EBMの復習

紛らわしいEBMの公式をまとめておきます。

	疾患あり	疾患なし	合計
検査陽性	真陽性(a)	偽陽性(b)	a+b
検査陰性	偽陰性(c)	真陰性(d)	c+d
合計	a+c	b+d	a+b+c+d

• 感度(sensitivity) = 真陽性率 = a/a+c
• 特異度(specificity) = 真陰性率 = d/b+d
• 有病率(prevalence) = a+c/a+b+c+d
• 正確度(accuracy) =  a+d/a+b+c+d
• 偽陽性率(false positive) = type I error = b/b+d
• 偽陰性率(false negative) = type II error = c/a+c
• 陽性的中率(positive predictive value) = a/a+b
• 陰性的中率(negative predictive value) = d/c+d
• 陽性尤度比(positive likelihood rate) = 感度/(1-特異度)
• 陰性尤度比(negative likelihood rate) = (1-感度)/特異度

薬疹の分類

1. 固定薬疹：解熱鎮痛消炎剤、抗菌薬、睡眠剤、抗痙攣薬、精神神経用薬、下剤（同じ部位に繰り返しできる。多くは色素沈着を残す。時に水疱をみる。） 
2. 蕁麻疹型：抗菌薬、解熱鎮痛剤、局所麻酔剤、造影剤（薬剤を使用して数分以内に現れる。時にショック症状。） 
3. 播種性紅斑丘疹型(麻疹・中毒疹型）：抗菌薬、睡眠剤、解熱鎮痛剤、 抗リウマチ薬、精神神経用剤、利尿剤（ほぼ全身均等に紅斑、丘疹が出る。）
4. 湿疹型：抗真菌剤、 消毒剤、抗菌薬、 化学療法剤、ステロイド剤、抗ヒスタミン剤（接触性皮膚炎の様な多彩な皮疹、かゆみが強い、リンパ腺腫大。 パッチテストで陽性が出やすい。） 
5. 紅皮症型：リウマチ治療薬、抗菌薬、睡眠剤、解熱鎮痛剤、痛風治療剤、精神神経用剤、利尿剤（全身が赤くなり、落屑。肝臓、腎臓障害を伴うことがある。）
6. 多形紅斑型：抗菌薬、解熱鎮痛剤、睡眠剤、ワクチン（滲出性の紅斑がたいてい左右対称に出る。）
7. 粘膜皮膚眼症候群型：抗菌薬、解熱鎮痛剤、睡眠剤、ワクチン（多形紅斑の皮疹の他に眼瞼、外陰部、口唇にもびらん、紅斑などが出る。 ）
8. 中毒性表皮壊死剥離型（ＴＥＮ）：抗菌薬、解熱鎮痛剤、睡眠剤、痛風治療剤、抗痙攣薬（死亡率が高い。薬剤摂取後、急に発熱、倦怠感、リンパ腺の 腫脹などを伴い、紅斑、水疱、表皮剥離が体の広い 範囲に生じる。早急な入院治療が必要。 初期の鑑別に咽頭の発赤が参考になる。）
9. acute generalized exanthematous pustulosis （ＡＧＥＰ）：抗菌薬、非ステロイド系消炎剤（間擦部に生じる紅斑、多数の無菌性膿疱を認める。 症状や検査所見は重症を思わせるが、予後は良好なことが多い。）
10. （扁平）苔癬型：降圧剤、利尿剤、精神神経用剤、不整脈治療剤、手背、両上肢の日光に当たる部位に初発することが多い。（かゆみが激しい。 発病まで数ケ月かかることもしばしばである。） 
11. 水疱型：睡眠剤、化学療法剤（固定薬疹、多形紅斑型、粘膜皮膚眼症候群型、ＴＥＮの症状の初期症状と鑑別が重要。 ）
12. 紫斑型：リウマチ治療薬、抗菌薬、睡眠剤、解熱鎮痛剤、痛風治療剤、精神神経用剤、抗癌剤、利尿剤（血液障害による場合と血管壁の障害による場合がある。）
13. 色素沈着型：経口避妊薬、降圧剤、抗癌剤、精神神経用剤（メラニン色素や薬剤その物の色。）
14. 痤瘡型：副腎皮質ホルモン、抗結核剤、睡眠剤（背部に多い。時に顔面。）
15. 光線過敏型：抗菌薬、利尿剤、糖尿病剤、精神神経用剤（顔面、頚部、手から上肢などの日光にあたる部位にできる。 色素沈着や白斑を残すことがある。） 
16. 結節性紅斑型：抗菌薬、経口避妊薬（下腿伸側の有痛性の紅斑、しこり。 ）
17. ＳＬＥ型：降圧剤、抗不整脈薬、抗痙攣剤、抗菌薬発熱（リンパ腫大、関節痛などを伴う。 ）
18. 脱毛：抗癌剤 エトレチネート、抗甲状腺剤（主に頭髪。）
19. 多毛：副腎皮質ホルモン、抗痙攣剤（四肢、体幹時に顔面。） 
20. 乾癬様皮疹：βブロッカー
21. 角化異常：砒素（以外に多く、掌蹠に角化が起こる。）

高血圧診療の話題

新札幌循環器セミナーの上記タイトルの講演会へ出かけた。副題は、〜高血圧診療ガイドラインの改定を前にして〜ということだった。一般医科は、例の件のせいかどうか知らないけれど、ガイドラインに関心がないのか、出席者が少ないように感じた。しかし、主な内容は、端野壮瞥町研究をもとにしたお話で、非常に面白かった。JSH2009から血圧とリスクファクターで層別してリスク分類がされたが、その根拠が示されたり、脈拍の速い群で食塩感受性が高いことが示されたり、大変有意義なお話でした。

尿中塩分の簡易測定器があるというのも初耳で、早速調べてみると、「減塩モニタ」なるものがありました。

ここで近年矢継ぎ早に上市されたARBを復習しておくと、

• ロサルタン（商品名：ニューロタン®） 
• バルサルタン（商品名：ディオバン®） 
• カンデサルタン・シレキセチル（商品名：ブロプレス®） 
• テルミサルタン（商品名：ミカルディス®） 
• オルメサルタン メドキソミル（商品名：オルメテック®） 
• イルベサルタン（商品名　アバプロ®/イルベタン®）

例の件の詳細は、参考文献をどうぞ。

• [1]Yoshiki Yui:"Concerns about the Jikei Heart Study"　The Lancet, Volume 379, Issue 9824, Page e48, 14 April 2012　 doi:10.1016/S0140-6736(12)60599-6
• [2]Mochizuki S, Dahlöf B, Shimizu M, et al　for the Jikei Heart Study group. Valsartan in a Japanese population with hypertension and other cardiovascular disease (Jikei Heart Study): a randomised, open-label, blinded endpoint morbidity-mortality study. Lancet 2007; 369: 1431-1439 
• [3] Sawada T, Yamada H, Dahlöf B, Matsubara H　for the KYOTO HEART Study Group. Effects of valsartan on morbidity and mortality in uncontrolled hypertensive patients with high cardiovascular risks: KYOTO HEART Study. Eur Heart J 2009; 30: 2461-2469. RETRACTED
• [4]Narumi H, Takano H, Shindo S, et alon behalf of the VART Investigators. Effects of valsartan and amlodipine on cardiorenal protection in Japanese hypertensive patients: the Valsartan Amlodipine Randomized Trial. Hypertens Res 2011; 34: 62-69.
• [5] Franz H. Messerli, Sripal Bangalore, and Frank Ruschitzka Angiotensin receptor blockers: baseline therapy in hypertension? Eur Heart J (2009) 30 (20): 2427-2430
• [6] ドル箱降圧剤の論文撤回「有名教授と製薬会社の闇」　フライデー　2013年4月26日

心房細動メモ

リスク評価

• CHADS2スコア: CHF, HT, Age, DM, Stroke
• CHA2DS2-VAScスコア: CHF, HT, Age, DM, Stroke, Vascular disease, Age, Sex category
• HAS-BLEDスコア: HT, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding, Labile INRs, Elderly, Drugs/alcohol

抗凝固薬

• warfarin
• プラザキサ（ダビガトラン）
• イグザレルト（リバロキサバン）
• リクシアナ（エドキサバン）
• エリキュース（アピキサバン）

症状除去

• リズムコントロール 不要だが、患者の希望で行う場合、腎排泄で半減期の短いサンリズムと肝代謝で半減期の長いアスペノンあたりを知っておく。
• レートコントロール 110bpm程度で
• カテーテルアブレーション　効果は慢性で60%、発作性で90%程度。1/1000の死亡リスクに見合うか？

参照

• Wikipedia: CHADS2 score 

プライマリ・ケア医のためのうつ病診療講座

シオノギ製薬(4507)のMRさんが持って来てくれていた「プライマリ・ケア医のためのうつ病診療講座」を本日視聴。箇条書きでメモ。

• 「食う、寝る、遊ぶ」でスクリーニング。
• 日本うつ病学会治療ガイドライン Ⅱ.大うつ病性障害 2012 Ver.1
• 妄想、希死念慮、躁状態、SSRI・SNRI最大用量で無効の場合は紹介。
• 第一選択薬は、SSRI、SNRI、NaSSa
• 併用睡眠薬・抗不安薬は漫然と処方しないこと。
• 効果判定は、2週間以上継続してから、効果がない場合は増量、効果がある場合は6ヶ月以上継続。