がん哲学外来

　先輩医師に誘われて、「新渡戸稲造とがん哲学外来」という講演会に出掛けて来た。講演の題を聞いて、内容の見当がつかないでいた。講演を聴いてすっきり。新島襄(1843-1890) の密航→ クラーク（1826-1886）の８ヶ月の札幌農学校での教頭→ 二期生としての内村鑑三（1861-1930）・新渡戸稲造（1862-1933）が出会ったクウェーカー教徒のmonthly meetingと遠友夜学校→ 南原繁（1889-1974）・矢内原忠雄 （1893-1961）が夢見た本郷通りのカフェ→ 樋野興夫先生（1954-）のがん哲学外来の系譜を表していたのだ。そして、その外来の内容は、３０分ひたすら傾聴、お茶も出して沈黙にも付き合う。一通り話を聴いた後、２０分、言葉の処方箋を提供する。その実例が、右の本である。講演では、新渡戸稲造、内村鑑三、矢内原忠雄、南原繁、吉田富三とのチーム医療と話されていたが、実際、本に書かれている言葉は、樋野與夫先生オリジナルの言葉が多い。引用では、内村鑑三が最も多く、読書会で新渡戸稲造の「武士道」や内村鑑三（かんぞう）の「代表的日本人」を採用していることもあろう。しかし、日本を肝臓（かんぞう）のような国にしたいという先生のユーモア(sense of humor)も勘ぐるが、どうであろうか。外来最後の１０分は、患者との対話で締めくくるとのこと。目標は、問題解決ではなく、問題の解消というのは、宗教的な発想だ。しかし、処方される言葉は、宗教にとらわれず、禅やアドラー心理学、ユマニチュードの思想を思わせるものも多く、リベラルアーツを束ねる哲学を外来の名称に組み込んだ由縁であろう。先生が、強調しておられたのが、ロゴセラピーとも言えるこの外来で言葉以上に大切なのは、寄り添う心と暇気な風貌とのこと。忙しそうで、心を亡くした人には、傷ついて過敏になった心は開かれないとのこと。反省することしきり。

　個人的に、心に残った言葉を挙げておく。

• 「あなたには死ぬという大切な仕事が残っています。」：武士道と云ふは死ぬ事と見付けたり、の言葉を引くまでもなく、生きるということは、死に行くことということを再認識させてくれる。
• 「人生は不連続の連続である。」：内村鑑三が帰国したクラーク博士を訪れた時、事業に失敗して失意にあった彼は、自分の人生は、札幌の８ヶ月だったと語ったそうだ。諸行無常ってことです。
• 「孤独を友としましょう。」：パリ五月革命の時、壁の落書きにあったとされる言葉に "Solitaire d'abord solidaire ensuite et enfin."（まず孤独になり、次いでそして最後に連帯する）といったものがあったそうだ。
• 「楕円形のようにバランス良く生きる」：１つのセンターを盲信せず、俯瞰と仰望、表裏など２つ以上の視点を持つこと。メンターは２人以上が良い。
• 「寄り添う心は言葉を超える」：言葉が伝わらなくとも共有できる笑顔は、海外旅行の醍醐味ですね。映像や音楽は言葉を超えて人を感動させる一方、言葉に頼るお笑いはツボが文化によって異なります。

リンク

1. 一般社団法人　がん哲学外来
2. 武士道 (岩波文庫 青118-1)
3. 代表的日本人 (岩波文庫)
4. 後世への最大遺物・デンマルク国の話 (岩波文庫)
5. 南原繁著作集セット(全10巻)
6. 余の尊敬する人物 (岩波新書 赤版 65)
7. 癌細胞はこう語った―私伝・吉田富三 (文春文庫)
8. Osler's Bedside Library: Great Writers Who Inspired a Great Physician (English Edition)

リンクの2-7は、「がん哲学外来のチーム医療」を支える偉人たちー参考図書リストから転記した。私も学生時代学群長であった胸部外科教授堀源一先生の講義で今も鮮明に覚えているのが、Osler's Bedside Libraryの話である。便利な世の中になったものでkindle版で編集されたものが入手できるようです。残念ながら、胸部外科の話はあまり記憶にないのですが、アインシュタインも言ってますね、"Bildung ist das, was übrig bleibt, wenn man alles, was man in der Schule gelernt hat, vergisst."（教育とは、学校で習ったことを全て忘れた時に残っているものをいう。）と。

クリニカルパール１０

仕事の引き継ぎにあたってクリニカルパールのオマケを付けてみた。それを引用する。

1. インフルエンザの咽頭所見：インフルエンザでの咽頭後壁の「イクラ様リンパ濾胞」が有名ですが、個人的には、鼻咽喉から続く咽頭後壁上方に降りてくる「カーテン様あるいは川の字様の発赤」が特異性が高い印象を持っています。 
2. ウイルス性胃腸炎の腹部所見：文献を漁ってもあまりないのですが、Left Upper Quadrantに圧痛がある方が多いような気がします。ノロウイルスのレセプターが空腸に多いことが関係しているものと推察しています。 
3. 小児の嘔吐：小さなお子さんでの胃腸炎では点滴の代わりに、五苓散注腸をしておりました。体重20㎏で1袋2.5ℊを微温湯に溶いて使用します。五苓散にはその他にも有用な使い方が多くあり、便利です。 
4. BPPV：Epley法は、Dix-Hallpike Testから直ぐ移行できて、効果があるとピタッとおさまるので、喜ばれる反面、吐き気やめまいが強くなり、かえってつらい思いをさせてしまう場合もあります。 メニエール病が疑われれば、先の五苓散の内服が効果的です。 
5. アニサキス症：「一種のアレルギーの関与が疑われますので、抗ヒスタミン薬の点滴静注をいたしますと症状は緩和いたします。そのほかに、実験的なことも含めて、正露丸でアニサキスの動きが止まって症状が緩和されるということも、経験的ではありますが、報告があります。どうしても内視鏡ができない状況であれば、そのような方法もあるかと思います。」　ドクターサロン58巻７月号（6. 2014） 494p 
6. 尿管結石疝痛：泌尿器科の先生に伺うと、腎兪のツボの指圧あるいはTrigger Point Injection が一番効果があるとのことですが、経験的にはジクロフェナックの座薬とブチルパンの点滴のほうが効果があるような気がします。 
7. ダニ咬傷：虫体が残存していれば、ダニとりに便利なのが、”O’Tom TickTwister“です。あっという間にとれちゃいます。 
8. 指尖部切断：包丁による切傷は、夕飯時で、他の医療機関も締まっているので、当診の受診が多いです。指尖部切断のように通常の圧迫ではなかなか止血しない場合でも、カルトスタットで被覆して密封し、患肢を数分間挙上するだけで、ほとんどの例で止血が得られます。
9. 咽頭異物：魚の骨などは、キシロカインスプレーによる局麻下で、喉頭鏡で喉頭展開し、攝子で除去していました。（マギル鉗子は、置いてません。） 
10. BMI：身長が2m未満の場合、体重(kg)≦身長(cm)－100ならBMIは25未満である。さらに正確にBMI=25の体重を計算したければ、身長(m)÷２の自乗の100倍がその値。さらにその1割引きが、ほぼ理想体重(BMI=22.5)。

果たして、いくつのパールが皆さんにとって新鮮なものであったでしょう？

２組みのABC

今日の仕事の合間に話題になったこと３つと間奏曲として３つのTED講演。但し、それぞれのスピーチは話題とは関連がありません。講演者の名前をABCで揃えてみただけです。

Ashton manual（ベンゾゼアゼピン依存症）



Beers Criteria（ビアーズ基準）



Choosing Wisely（無駄な医療）

NOAC学習会メモ

最近立て続け上市された医師会で開催されたNovel Oral AntiCoagulantの学習会のメモ。
ワーファリン vit K anagonist (II, VII, IX, X 「肉納豆」、「なにくそ」の生合成抑制)
ワーファリンの投与は、心原性脳卒中を4.5%から1.4%に減らし、出血を1.3%から2%に増やしている。これと比較して、NOACは如何に？というのが下記試験。いづれもNEJMに発表されている。

• エリキュース(アピキサバン) 抗Xa阻害薬 ARISTOTLE ファイザー、ブリストル・マイヤーズ
• ブラザキサ(ダビガトラン) 抗IIa阻害薬 RE-LY ベーリンガーインゲルハイム
• リクシアナ(エドキサバン) 抗Xa阻害薬 ENGAGE AF 第一三共
• イグザレルト(リバーロキサバン) 抗Xa阻害薬 ROCKET AF バイエル

ユマニチュードの４本の柱

NHKで「ユマニチュード」の番組を観て、ネットで見つけた記事 "L'Humanitude, une philosophie au service des personnes âgées"の一部を訳してみた。

Cette méthode de soin repose sur un changement global de comportement des soignants :
本ケアメソッドはケア従事者の行動の世界的な変化に立脚する：

• Le regard : Il doit s'échanger face à face, les yeux dans les yeux, à hauteur du visage ;
• 眼差し：同じ高さで、顔と顔、目と目を交わす。
• La parole : Elle doit annoncer et expliquer chaque geste ;
• 語り：為すことを全て予め知らせ、声を掛けながら行う。
• Le toucher : Il s'agit de transformer le "toucher utilitaire" en "toucher tendresse" ;
• 触れ合い：「掴む」ことから「添える」ことへの転換が大切。
• La verticalité : Exit les toilettes effectuées au lit et les patients qui ne quittent plus leur matelas. Pour Yves Gineste, une personne âgée correctement accompagnée peut et doit vivre debout. La verticalité est l'une des caractéristiques qui nous distingue des animaux, d'où l'importance de lever la personne.
• 直立：床上での排泄や寝たきり患者をなくす。イブ・ジネストにとって、正しく付き添えば、高齢者は起きて生活できる。直立は、我々が動物と異なる特性の一つであり、そこに人を起こすことの大切さがある。

La mise en oeuvre de ces 4 préceptes doit permettre une meilleure écoute et une amélioration des soins, à condition bien sûr d'agir en fonction des situations et des personnes.
この４つの教えを実践すると傾聴が可能となり、ケアが改善する。状況と高齢者に応じた行動をするという条件付きだが。

参考文献

• 週刊医学界新聞：座談会　優しさを、伝える技術。高齢者ケアメソッド「ユマニチュード」