脱水症の診断と治療

【病因学】

• 水不足、飲水行動が取れない、口渇がない
• 環境（高温環境、航空機内^*などの乾燥環境）
• 疾患による発熱、嘔吐・下痢

*航空機内は、湿度が10%程度で、1時間あたりの不感蒸散80mlにもなる。

【診断】
小児の場合：

• capillary refill test：LR+ 4.1、LR- 0.57
• 涙液：LR+ 2.3、LR- 0.54
• 全体の外観：LR+ 1.9、LR- 0.46
• 眼球陥凹：LR+ 1.7、LR- 0.49
• 粘膜・皮膚の湿潤性：LR+ 1.7、LR- 0.41

成人の場合：

• 尿比重(USG)＞1.020 ：LR+ 11、LR- 0.09
• capillary refill test：LR+ 6.9、LR- 0.7
• 眼球陥凹：LR+ 3.4、LR- 0.5
• 腋窩の乾燥：LR+ 2.8、LR- 0.6
• 舌の乾燥^*：LR+ 2.1、LR- 0.6
• 口腔の乾燥：LR+ 2.0、LR- 0.3
• 舌の縦皺：LR+ 2.0、LR- 0.3
• tilt test（起立で脈拍が30回以上増加、但し臥位で2分間、立位で1分間以上経過して測定すること）：LR+ 1.7、LR- 0.8

*漢方で五苓散をはじめとする水利薬の適応となる所見、舌の歯圧痕は軽い脱水の所見なのかもしれない。

【治療】
経口補水液(ORS)


既製品を利用

	Na	ブドウ糖	浸透圧
OS-1 50mEq/L	20mEq/L	2.5g/dl	270mOsm/L
アクアライトORS	35mEq/L	4.0g/dl	200mOsm/L
ソリタ-Ｔ顆粒３号	35mEq/L	3.42g/dl	199mOsm/L
ソリタ-Ｔ顆粒２号	60mEq/L	1.6g/dl

スポーツドリンク500mlを半分に薄めたものに1gの塩を加える(塩１ｇ＝１7mEq/L)

	Na	ブドウ糖
アクエリアス	14.8mEq/L	4.7g/dl	307mOsm/L
ポカリスエット	21mEq/L	6.7g/dl	323mOsm/L

完全自炊

	Na	ブドウ糖	浸透圧
WHO-ORS(1975年)*	90mEq/L	2.0g/dl	311mOsm/L
WHO-ORS(2002年)**	75mEq/L	1.35g/dl	245mOsm/L
American Academy of Pediatrics	40～60	2.0～2.5
ESPGHAN***	60	1.6	240mOsm/kg

*コレラ(便中Na120mEq/L)を想定

**通常の胃腸炎(便中Na50mEq/L)を想定

***European society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

具体的なレシピを下記に記す。

清潔な水１Ｌを確保する

• 煮沸（熱いままPETボトルに入れないように注意）
• 水を浄化する安くてよい方法は、清潔な透明の容器に水を入れて、直射日光に最低 6時間晒す。もしも曇り場合は、2日間晒す。
• 緊急避難的に化学的な消毒の方法があり、手法としては、水１リットルに塩素剤（次亜塩素酸ナトリウム6％の製品。「ピューラックス」）を３滴入れ、よくかきまぜる。30分ほど放置してから使う。

上記に調味料のサ・シ・スを加味。

• 砂糖（ショ糖）　40ｇ大さじ４杯＋小さじ1杯
• 塩　3ｇ小さじ３分の１
• 酢として、100%グレープフルーツジュース、あるいはレモンジュースを好みに応じて30～100ml追加。（なけらばなくて構わないが、味の調節、クエン酸、カリウムの補充のために。）

参考

• 小さじ＝5cc、塩なら5g、砂糖なら3g相当（ペットボトルのキャップで代用可能）
• 大さじ＝15cc、塩なら15g、砂糖なら10g相当
• 塩少々＝親指と人差し指でつまんだ程度、小さじ1/8相当
• ひとつまみ＝親指と人差し指、中指でつまんだ程度、小さじ1/4相当

持続皮下注射

• 腹壁や肋間の皮下に刺したプラスチック留置針から５～２４時間で500-1000ml程度の補液をします。
• 注射液のため少しむくみますが，時間をかければ吸収されます。
• 等張液（血液と同じ濃さの注射液）であれば痛みは少なく副作用も最小限です。

点滴

	Na	ブドウ糖	浸透圧
生食	154mEq/L	0g/L	308mOsm/L
ソリタ1号液	90mEq/L	26g/L	324mOsm/L
ソリタ2号液	84mEq/L	32g/L	346mOsm/L
ソリタ3号液	35mEq/L	43g/L	309mOsm/L
ソリタ4号液	30mEq/L	43g/L	299mOsm/L
5%グル	0mEq/L	50g/L	278mOsm/L

生食は、点滴後、細胞内：細胞外組織：血管内＝０：３：１で分布する。

５％グルは、点滴後、細胞内：細胞外組織：血管内＝８：３：１で分布する。

【Take-home messages】

1. ウイルス性胃腸炎に対する五苓散（NO17)の有用性
2. NaCl 1g = 17mEq・・・塩沢ときの第一法則
3. ブドウ糖とNaClのモル比が１になるための砂糖と塩のｇ比は11.7である。・・・塩沢ときの第二法則

【参考文献】

• Norovirus Gastroenteritis N Engl J Med 2009; 361:1776-1785
• Is This Patient Hypovolemic? JAMA. 1999;281(11):1022-1029. 
• Is This Child Dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-2754.
• JAMA版 論理的診察の技術 ―エビデンスに基づく診断のノウハウ―
• Where There is No Doctor: Village Health Care Handbook[日本語訳のPDF]
• すぐに役立つ　経口補水療法ハンドブック
• Hypodermoclysis:An Alternative Infusion Technique Am Fam Physician 64(9):1575-8,.2001.
• 脂質と血栓の医学→小児科疾患→経口補水塩（ORS)