What happened?
60歳女性が咳を主訴に来院。特異的な徴候もなく、家族が風邪を引いているということから上気道炎と診断し処方。5ヶ月後、Basedow病であることが判明。カルテを見直すと脈拍125bpmの記載があった。
Why did it happen?（Five Whys)
- 洞性頻脈を軽視した。
- 診断の早期閉鎖をしてしまった。
- 甲状腺疾患の有病率を低く見積もっていた。
- 甲状腺の診察をしなかった。
- 甲状腺の診察を主観的なものと認識していた。
What have you learned?
洞性頻脈について
定義 >100bpm = 平均＋２SD
鑑別診断
- 循環血液量の不足、tilt test陽性：
- 頻脈以外の随伴症状を伴う疾患：低酸素、発熱、心不全など
- 内分泌系疾患：甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫など
- その他：恐怖、怒り、不安、薬物など
甲状腺疾患の有病率（医事新報3740:22,1995）
- Basedow病：男性 0.18%、女性 0.32%
- 橋本病：男性 2.7%、女性 11.8%
甲状腺機能亢進症の症状
- 頻脈(>90bpm)：感度 80%、特異度 82%、陰性尤度比 0.2
- 甲状腺腫：感度 93%、特異度 59%、陰性尤度比 0.1
- 眼瞼後退(Dalrymple徴候)：感度 34%、特異度 99%、陽性尤度比 31.5
- 眼瞼遅延(von Graefe徴候)：感度 19%、特異度 99%、陽性尤度比 17.6
甲状腺の診察法
- 視診：首を進展して、横から見る。
- 触診："rule of thumb"、嚥下運動をさせる。
- 甲状腺の有無のCohenのκ係数は、0.77でLandisとKochの基準ではかなりの一致を示す。
What have you changed?
- 安静時の頻脈をみたとき重症度によって分類する。
- 重症でない場合、事前確率の高さから、甲状腺疾患は必ず念頭に置く。
- 甲状腺は必ず診察。機能亢進疑い、甲状腺腫がなければ可能性は下がる。
- ＴＳＨをスクリーニングするかどうかは諸説あるが、年齢によっては検討。
Clinical Pearl:
手首と首の触診を見縊るな。
References
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