ペットに気をつける

某病院医師夫妻のオウム病の症例報告があった。

　発熱、全身検体、頭痛、下痢があり、時節は新型インフルエンザがマスコミを賑わせ、北海道には上陸していなかった頃。北海道第一号の汚名を着たくない患者の一心で、飼っていたインコに思い当たり、「オウム病」の名前が患者の口に上る。確かに、抗体価検査をすると、有意上昇。血清検査では、ご夫婦ともに肝機能障害を認め、肺CT上はair bronchogramを伴う硬化像を呈していた。MINO+CTRXで治療開始、奥様の方は一時血小板低下もありステロイドを併用し、順調に治癒。

　感染症法における四類感染症で、保健所に届けたところ、当該保健所には初めての報告とのこと。インコの便をPCR検査したところChlamydophila psittaciを検出したが、殺処分(獣医学では淘汰）は免れ、Standard Precautionを指導されたとのこと。

　シックコンタクト、ペット、旅行に関し、問診することの重要性を再認識させてくれる症例報告でした。特に高齢者という潜在的易感染者が旅行し、ペットを飼う時代になってくると、その重要性は強調され過ぎることはないでしょう。そして、事物のネットワークが密になってきた現代においては、いっそう医者の「博覧強記」が要求されるようになってきている。同時に、患者の語りの重要性が示唆される症例でもあった。

後腸骨稜からの骨髄穿刺

　日本血液学会から6月4日付けで「成人に対する骨髄穿刺の穿刺部位に関する注意(pdf)」なる文書が出ておりました。骨髄穿刺は、基本的に、後腸骨稜から行うようにとの勧告です。個人的には、胸骨と前腸骨稜からの経験しかないので手技に関してYouTube動画を捜してみました。

高エネルギー外傷の飛び込みに気をつける。

【キーワード】 高エネルギー外傷、PTD、ロード＆ゴー、TAF3XMAPD、PATBED2X
【高エネルギー外傷のMechanism】
交通事故では、同乗者の死亡、車から放り出された、搭乗空間が高度に変形、救出に20分以上要した、車の横転、5m（7歩分）以上跳ね飛ばされた、バイクとライダーが離れているなど。その他では、機械器具に体幹部が挟まれた、6ｍ以上からの墜落、頚部から鼠径部までの鋭的損傷など
【はじめに】年間約4万人が外傷で亡くなっている。その中には、上手くすれば、死ななかった人がおり、これを「防ぎ得た外傷死(PTD)」と呼ぶ。2002年の調査では、38.9％が防ぎ得た外傷死の可能性があるとされた。翻って、米国ではどうなのだろうか？

• 1960年代後半にPTDは25.6％～51.5％を占めていた。
• 1976年2月　整形外科医Jim Stynerの飛行機が、ネブラスカ州の玉蜀黍畑に墜落。本人は重傷、妻は即死、三人の子供は重傷、一人の子供は軽傷。田舎の病院では、納得の行く医療が施されなかった。→システムの問題！
• 1978年　ATLSという外傷診療のトレーニングコースが開発された。
• 1980年代後半にはPTDは0.9％～20.7％までに低下。

　我が国の関連学会は、ATLS導入を目論み、折衝したが、商標と講師招聘のコスト、改変の不許可の理由で決裂し、2002年「外傷初期診療ガイド ラインJATEC」が初版、翌年、JATECと整合性のある病院前外傷観察・処置標準化の普及を目的にJPTEC協議会が発足した。

【外傷死の実際】

• 心・大血管損傷→現場で即死
• 致死的胸腹部外傷→搬送中から救急外来で死亡。分の単位。（Platinum Time）
• 持続的出血→手術室で死亡。時間の単位。（Golden Time）
• 敗血症、多臓器不全→ICUで死亡。日～週の単位

【JPTECの要約】
　ロード＆ゴー「現場で生命予後に関係のない観察・処置は省略し、5分以内に現場を出発、受傷から1時間以内に適切な医療機関へ搬送すること」

• 現場活動：状況評価、感染防御、携行資機材確認、二次災害予防・安全確保、応援要請・傷病者数確認、受傷機転の把握
• 初期評価（15秒以内）：頚椎保護、意識と気道の評価、呼吸の評価、循環の評価、外出血
• 全身観察（上記と合わせて2分以内）：全身（頭部－大腿－四肢→背部）の視診と触診
• 車内活動：病院選定と連絡、保温、詳細観察、継続観察

【JATECの要点】
Primary Survey（生理学的評価）TAF3XMAPDを除外することで安定化させる。

1. Tamponade（心タンポナーデ）
2. Airway obstruction（気道閉塞）
3. Flail chest（動揺胸郭）
4. open pneumothoraX（開放性気胸）
5. tension pneumothoraX（緊張性気胸）
6. Massive hemothoraX（大量血胸）
7. Abdominal hemorrhage（腹腔内出血）
8. Pelvic fracture（骨盤骨折）
9. 切迫するD （GCS≦８、GCS２点以上の低下、ヘルニア徴候）

• Airway：気道閉塞→挿管→輪状甲状靱帯穿刺→輪状甲状靱帯切開
• Breathing：首がネック！心臓・肺と脳の交通の要。気管偏位、頚静脈怒張、皮下気腫、片側胸郭挙上があれば、緊張性気胸。動揺性胸郭の場合は、挿管の上、陽圧呼吸。
• Circulation：皮膚、脈、外出血確認。ショックは血圧低下より皮膚冷汗湿潤が先行する。ルート、レントゲン、FAST。ルートは両肘に２本確保。乳酸リンゲル１−２L どんと行き輸液に対する反応を見る。反応しなければ、40%以上の出血があり、気管挿管の適応。乳酸リンゲルが３L になるまでに MAP を開始する。FASTとは、Focused Assessment of Sonography for Traumaの略で次の確認、１）上腹部で心嚢水、２）右側腹部でモリソン窩と右胸水、３）左側腹部で脾周囲と左胸水、４）下腹部でダグラス窩。胸部 X 線では、大量血胸と多発肋骨骨折の、骨盤 X 線では明らかな骨盤骨折のチェックのみ。
• Dysfunction of CNS　「GCS、E２V４M４、瞳孔４ミリ、４ミリありありです。四肢運動 OK です。」
• Exposure and Environmental Control（脱衣と体温管理）

間奏曲

• 「切迫する D」がある時は ここでCT 撮影。VSが安定しないうちはCTは死のトンネル。
• AMPLE を聴取する。Allergy、Medication、Past history/Pregnancy、Last meal、Event

Secondary survey（解剖学的評価）PATBED2Xを除外

1. Pulmonary contusion（肺挫傷）
2. Aortic rupture（大動脈裂傷）
3. Tracheobronchial rupture（気管気管支裂傷）
4. Blunt cardiac contusion（心挫傷）
5. Esophageal rupture（食道裂傷）
6. Diaphragmatic rupture（横隔膜裂傷）
7. Pneumothorax（気胸）
8. Hemothorax（血胸）

1. 頚部：３R 撮影。まず能動的に左右に動かしてもらい次に座位で前後屈し、痛みがなければカラーをはずす。痛みを伴うよ うならカラーを継続し後で CT,MRI などを撮る。脊髄損傷を疑った場合は、発症８時間以内に methylprednisolone(ソルメドロール)を15分で30mg/kg投与し45分休薬後、次の23時間に5.4mg/kg/ｈを投与する。 脊髄損傷の内科的治療で evidence があるのはこれだけである。
2. 胸部：心電図、胸部レ線の精密読影。
3. 腹部：FAST を繰り返し、NGtube 挿入。必要なら造影 CT。
4. 骨盤：骨盤 X 線を詳細観察。X線で骨折なければ恥骨、腸骨、仙腸関節の圧痛確認。
5. 会陰部：「外尿道口からの出血なし、会陰皮下出血なし」Foley カテ挿入。直腸指診を行い「肛門括約筋緊張よし、粘膜断裂なし、骨片触知なし、前立腺高位浮動なし、出血なし」
6. 下肢、上肢：診察。
7. 背部：log roll で行い背面観察。損傷側を上にすること。頭部保持者の号令で「１、２、3」。この時リーダーの腕が隣の者の腕の下にならないように注意。片腕をフリーにして背部が触診できるように。不安定型骨盤骨折がある場合は、flat lift でそのまま上へ持ち上げて。
8. 神経：「GCS８点、瞳孔 4 ミリ４ミリありあり、四肢の動きよし」

Tertiary survey　見逃しがないか再チェック。

【終わりに】
自殺未遂、スポーツ（競技、クラブ活動）、犯罪（暴行、虐待）、労働災害などで受傷し、歩いてくる高エネルギー外傷患者に注意。

• ワケあり患者さんが少なくないので、意図的な嘘があり得る。
• 意図的ではなくとも、主訴が死因と関連がなく、結果的に騙される。
• "talk-and-die"患者、遺族の憤慨・医療従事者の悔恨。

【もっと詳しく】
参考図書

• JATEC　「外傷初期診療ガイドラインJATEC」
• JPTEC　「外傷病院前救護ガイドラインJPTEC」
• JNTEC　「外傷初期看護ガイドラインJNTEC」

講習参加のための連絡先

• JATEC　http://www.jtcr-jatec.org/index_jatec.html
• JPTEC北海道　http://jptechokkaido.homedns.org/
• 日本救急看護学会　http://jaen.umin.ac.jp/index.htm