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2012年1月11日水曜日

学習に必要な知恵はすべて学生のレポートから学んだ

大業なタイトルを掲げたが、類似タイトルの嚆矢の右掲本「人生に必要な知恵はすべて幼稚園の砂場で学んだ (河出文庫) 」に敬意を表した次第。今年度、保育福祉科の1,2年生に医学一般の講義をさせていただく機会を得た。評価として、それぞれ15コマの講義を通じての感想のレポートを課した。そこから、ちょっとした学習方法のコツを見出したので、紹介したい。(とは言っても、新しいことではなく、従来から言い古されていることなのではあるが…)
● 人は時間が経つと忘却する。実際、レポートでの論述は、講義前半のことよりも後半でのことのほうが多かった。しかし、これは仕方がないことで、だからこそ忘却を遅らせるための工夫が講義に必要とされる。
● エピソード記憶は以下のように関心や自己関与の度合いでランク付けされている。 実際、下記の順で論述内容が多かった。
  1. 体験(実習、家族、自分、友人)→全体的関与 
  2. 物語(ドラマ、漫画)→感情移入 
  3. ヒトゴト(講義、ニュース)→視覚・聴覚 
面白かったのは、ニュースやテレビの健康番組の論述が全くなかったこと。基本的に病気を持たない若い世代はそのような番組を視聴する機会は少なく、たまたま見たにせよ、記憶には残らないのであろう。テレビ番組では、むしろ医療ドラマのほうが、影響を与えているようだ。
● 講義では、物語、動画などによる疑似体験の工夫が必要。若月俊一先生が著書「村で病気とたたかう」でも「巡回診療に、演劇、紙芝居、指人形、映画などをもって行く」としており、健康教育における物語の重要性を説いている。実際、講義では、授業で紹介した下の動画に関するコメントが多かった。患者の物語を聴くだけではなく、患者に物語の文法で語りかけることの研究も今後必要になってくるのかもしれない。


2011年2月23日水曜日

アナムネ聴取に役立つ3つでもニーモニック

 前回の「チームSTEPPS」に出てきた"STEP", ”I’M SAFE”, "CUS", "DESC", "S-BAR", "I PASS the BATON"のような英語の頭文字をつなげて記憶の助けにするものをニーモニック(mnemonic)と呼ぶ。正確には、アクセントの位置が2音節目にあるので、「ナニク(生肉)」というほうが原音に近いのだろうが、ここでは慣例的な表記に従う。日本語でいう語呂合わせみたいなもの。洋の東西を問わず、医学の学習は記憶すべきことが膨大で、英語でも"MedicalMnemonics.com"なるサイトがある。ここから、アナムをとるときに役立つニーモニックを3つ紹介したい。

1. SAMPLE:JATECのsecondary surveyにおける病歴の聴取
  • Signs and Symptoms: 症状は?
  • Allergies: 薬や食べ物のアレルギーは?アスピリン喘息は?
  • Medications:  処方薬、OTC薬、置き薬、サプリ、通販薬、合法ドラッグ、麻薬
  • Past History, Pregnancy, Perinatal period: 過去に同様なことは?既往歴は?妊娠、授乳は?
  • Last Oral Intake: 最後に何をいつ口に入れた?
  • Events Leading up to Illness/Injury: どうしてこんなことに?思い当たることは?
2.LET’S HEAR:「説明モデル」
 説明モデルとは、病いに対する解釈の枠組みのことで、医療者と患者では内容は異なっても、その枠組は共通している。そして、患者のそれを知ることは、Narrative-Based Medicineそのものと言える。詳細は、医療人類学の泰斗Arthur Kleinman氏の論文[1]や和訳されている上掲書に詳しい。
  • Label どんな病気?
  • Etiology 病気の原因は?
  • Timing 病気になった時期は?
  • Severity どのくらい重い?
  • History どういう経過でこれからどうなりそう?
  • Effect 心身に与える直接的な影響、症状とか心理的反応。
  • Affect 上記により二次的にQOLに与える影響。家事、仕事に及ぼす影響。
  • Remedy どういう対処をしてこれからどういう治療を希望するか?
3. ASQ LAST:疼痛の症状解析:「まず患者の語りを聴いて、閉じた質問は最後に。」という意味を掛けてある。
  • Aggravating and Alleviating Factors 憎悪・緩和因子
  • Severity 程度
  • Quality 性状
  • Location 部位
  • Associated Symptoms 随伴症状
  • Setting 開始
  • Timing 経過
研修医の先生が別な覚え方を披露をしてくれた。
  • 性か慢性か
  • きけをはじめとする随伴症状
  • ジエーション、放散を含めた部位
  • んし、症状を増悪あるいは改善させるもの。
  • イムコース
 特に痛みの性状に関しては、方言や言語により違いがあることに配慮が必要である。津軽弁に関しては、青森民医連で津軽弁講座が開かれていたりデータベースが作られたりという取り組みがある。英語の場合、McGill Pain Questionnaire[2]というものがある。下記のリストで自分の痛みを表す語を各群で1つのみ選択し、丸で囲む。1~11群で選んだものを3語、11~15群で選んだものを2語、16群で選んだものを1語、17~20群で選んだものを1語に絞り、定量化するという方法である。
1群 (temporal): Flickering(1), Pulsing(2), Quivering(3), Throbbing(4), Beating(5), Pounding(6)
2群(spatial): Jumping(1), Flashing(2), Shooting(3)
3群(punctate pressure): Pricking(1), Boring(2), Drilling(3), Stabbing(4)
4群(incisive pressure): Sharp(1), Cutting(2), Lacerating(3)
5群(constrictive pressure): Pinching(1), Pressing(2), Gnawing(3), Cramping(4), Crushing(5)
6群(traction pressure): Tugging(1), Pulling(2), Wrenching(3)
7群(thermal): Hot(1), Burning(2), Scalding(3), Searing(4)
8群(brightness): Tingling(1), Itchy(2), Smarting(3), Stinging(4)
9群(dullness): Dull(1), Sore(2), Hurting(3), Aching(4), Heavy(5)
10群(sensory miscellaneous): Tender(1), Taut(2), Rasping(3), Splitting(4)
11群(tension): Tiring(1), Exhausting(2)
12群(autonomic): Sickening(1), Suffocating(2)
13群(fear): Fearful(1), Frightful(2), Terrifying(3)
14群(pinishment): Punishing(1), Grueling(2), Cruel(3), Vicious(4), Killing(5)
15群(affective-evaluative-sensory: miscellaneous): Wretched(1), Binding(2)
16群(evaluative): Annoying(1), Troublesome(2), Miserable(3), Intense(4), Unbearable(5)
17群(sensory: miscellaneous): Spreading(1), Radiating(2), Penetrating(3), Piercing(4)
18群(sensory: miscellaneous): Tight(1), Numb(2), Squeezing(3), Drawing(4), Tearing(5)
19群(sensory): Cool(1), Cold(2), Freezing(3)
20群(affective-evaluative: miscellaneous): Nagging(1), Nauseating(2), Agonizing(3), Dreadful(4), Torturing(5)
【参考文献】
[1] Arthur Kleinman. Culture, Illness, and Care: Clinical Lessons from Anthropologic and Cross-Cultural Research Ann Intern Med February 1, 1978 88:251-258.
[2] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975 Sep;1(3):277-99.

2011年1月12日水曜日

Narrative Based Medicineの一例

 今日は、ナラティブ・アプローチの紹介の講義でした。社会構築主義をベースに文化人類学などで従来からなされていた社会を「言葉」、「語り」、「物語」という視点から見直すアプローチのことで、英国のプライマリ・ケアを担う医師たちにより医療にも導入された。1998年にBMJ Booksから発行された"Narrative Based Medicine-Dialogue and discourse in clinical practice"(Greenhalgh T & Hurwitz B eds, 1998)というモノグラフにより世界に広がり、日本語にも「ナラティブ・ベイスト・メディスン―臨床における物語りと対話」として訳され、現在では、DIPEx JapanなどのNPOの活動が現れるに至っている。
 今回は、家族への指導が不十分なまま退院して、在宅スタッフが苦労した一例を通じて、ナラティブ・アプローチの実際を説明頂いた。
【患者紹介】
70代女性。17年前に脳出血発症し、右マヒ、重度の失語を残す。
約1年の入院リハビリをうけて自宅退院した。その後、肺梗塞、胃食道静脈瘤や肺炎で何度か危機的状況になったが、のりきってきた。長期施設には一度も入ることなく、入院以外は16年間、自宅で夫ひとりが介護してきた。最初のころは屋内歩行していたが、徐々に力がおちてここ数年は歩行不能、起き上がりも介助になっていた。
2010年に肺炎で入院したさい、いままでやっていた介助でのポータブルトイレ使用は夫の負担が大きいと考えて、病棟スタッフは、退院後はベッド上の排泄介助にするよう夫にすすめた。
しかし、夫はベッド上排泄はかわいそうだと、うけいれず、介助でポータブルを使用すると主張して自宅退院した。退院後の訪問診療できくと、退院直後の数日は介助でトイレ排泄していたが、じきに夫も音をあげてベッド上排泄になっていた。ベッドでのおむつ交換や陰部洗浄などの介護指導は、入院中、夫が受け入れなかったため、退院後、訪問看護師が指導した。
家族に対して病棟スタッフが、もっときちんと指導してほしかったと、在宅スタッフから指摘された。病棟でも夫を説得したつもりだったが、家族が頑固だったのが原因だろうかと推測した。そこで、夫が、どんな気持ちで16年間、介護してきたのかインタビューしてみた。
【夫の話】
妻が26歳、自分が23歳のときに結婚した。
自分は農家の六男坊で、親からは名前以外、なんの財産もうけつがず、えらい貧乏で苦労した。自分は長距離トラック運転手をしていた。2人の子供を育てながら、妻(患者)は、昼間は学校給食、夜は寿司屋の手伝いをしていた。朝早くから夜10時まで自分以上に働いていた。そんな妻が倒れたとき、妻に苦労かけてきたと思ったし、自分が看なければと思って、すぐ会社の社長に話して、介護のため退職した。以後16年ずっと介護してきた。自分が飯つくって、自分が食わせて、それで喜ぶ妻をずっとみてきた。自分がやらないと、かわいそうとおもってしまうので、病院に入院しても1日2度は心配で顔をみに行ってた。死ぬまで自分がみるつもりだし、施設に預ける家族の気持ちは自分には理解できない。
【まとめ】
妻が死ぬまで家庭介護をつづけたいというのが家族の気持ち。その気持ちにそって今どんな介護をくみたてたらいいか、入院中に家族ともっと話し合うべきだった。そうすることで、家族に負担をかけずに長続きする介護のありかたが合意できたのではないかと思う。
 EBMが患者さんの問題にフォーカスするとすれば、NBMはその背景を描き出す手法で、双方を使うことで初めて患者さんの全体像が把握できるように思います。
 講義後は、糖尿病などの慢性疾患や医療メディエータへの応用について討論されました。

2010年4月14日水曜日

高齢者総合機能評価

下記資料をもとに高齢者の総合的機能評価の講義であった。ガイドラインに挙げられているCGA7を引用すると、
高齢者総合的機能評価簡易版(CGA7)
  1. 意欲(Vitality Index):外来または診察時や訪問時に、被検者の挨拶を待つ自分から進んで挨拶をする=○返事はするまたは反応なし=×
  2. 復唱(HDS-R):これから言う言葉を繰り返して下さい。あとでまた聞きますから覚えておいてくださいね。:桜、猫、電車可能=○ 不可能=×(できなければ(4)認知機能は省略)
  3. 交通機関の利用(Lawton & Brody)外来:ここへはどうやって来ましたか?それ以外の場合:普段一駅離れた町へどうやって行きますか?自分でバス、電車、タクシ−、自家用車を使って旅行=○付添が必要=×
  4. 遅延再生(HDS-R)先程覚えていただいた言葉を言ってください。ヒントなしで全部可能=○ 左記以外=×
  5. 入浴(Barthel Index):お風呂は自分1人で入って、体を洗うのも手助けはいりませんか?自立=○ 部分介助または全部介助=×
  6. 排泄(Barthel Index):漏らすことはありませんか?トイレに行けないときは、尿瓶は自分で使えますか?失禁なし、集尿器自立=○ 左記以外=×
  7. 情緒・気分(GDS):自分が無力だと思いますか?いいえ=○ はい=×
*あくまでスクリ−ニングなので、異常(×)が検出された場合は、【標準的版】で評価することが必要
とのことだが、高齢者の自尊心を傷つけるHDS-Rが2項目も入っており、極めつけが質問7。個人的には使いたくない代物。むしろ藤沼 康樹先生が訳された「プライマリ・ケア老年医学」のDEATH SHAFTを高齢者本人の語りの中から埋めていくのが実用的である。
D-Dressing(着る)
E-Eating(食べる)
A-Ambulating(歩く)
T-Toileting(トイレ)
H-Hygiene(衛生(入浴))

S-Shopping(買い物)
H-Housekeeping(そうじ)
A-Accounting(お金の管理)
F-Food preparation(調理)
T-Transport (乗り物を使う)
資料
  • 井藤 英喜: “高齢者に対する総合機能評価の有用性と限界”. 日老医誌 (2006); Vol. 43: 690-692 .[PDF]
  • 東京大学医学部附属病院老年病科第3研究室講義資料「高齢者総合的機能評価

2010年2月25日木曜日

禁煙外来

施設基準などは、「ニコチン依存症管理料情報」を参照。

禁煙外来の流れ
  1. 禁煙の動機の語りを傾聴し、保険適応基準を確認。
  2. 持病、特に慢性気管支炎、精神科疾患、腎疾患の有無の確認。
  3. ニコチン受容体とドパミンの関係を説明。
  4. チャンピックスの2つの薬理作用と副作用を説明。
  5. 処方のステップアップを説明。
  6. 手帳記載を指導。
  7. 初回を握手で締めくくる。
  8. 十日目にナースから電話。
  9. 第二、四、八、十二週でフォロー。
  10. 最終日、体重が増えてしまった方には禁煙出来たのだから、減量も可能であること、万が一、また喫煙してしまっても再挑戦の機会があることを説明して、卒煙証書を渡し、握手する。
キーワードは、握手です。

2009年11月11日水曜日

中毒のいろいろ


ケース1:テングダケ
公園で採った幻覚キノコ食べ、一時意識不明 北海道 2008年9月9日産経新聞

 北海道は9日、札幌市厚別区内の公園で採った毒キノコのテングタケを食べた北広島市の70代の男性が一時意識不明となる食中毒を起こしたと発表した。男性は現在も入院中だが、意識は回復し快方に向かっているという。
 道食品衛生課によると、男性は6日、公園の脇に生えていたテングタケを採り、自宅で油いためにして食べた。約30分後に腹痛や下痢などを起こし、丸1日、意識不明になったという。
 テングタケは夏から秋にかけて発生する毒キノコで、食べると幻覚などの症状が出る。道内では平成17年9月、岩内町で別の食用キノコと間違えて食べた3人が嘔吐(おうと)などの食中毒を起こした。
 道は「キノコ狩りの季節だが、知らないキノコは食べないでほしい」と注意を呼び掛けている。
平成1年から平成20年8月までの道の統計では、ツキヨタケ,クサウラベニタケ,テングタケの3種で3分の2を占めるが、死亡例はない。死亡例は、タマゴタケモドキの4例中3例。数多いキノコについては、下記のように食べてから発症までの時間と症状で下記の5群に分類しておくと便利。
第1群:食後6時間以上で、激しい下痢・腹痛、肝・腎臓障害をもたらす致死性中毒
アマニチンやファロイジンンなどの環状ペプチドによる中毒: ドクツルタケ、シロタマゴテングタケ、タマシロオニタケ、タマゴテングタケ、タマゴタケモドキ、コテングタケモドキ 、フクロツルタケ、ドクアジロガサ(コレラタケ)、ニセクロハツ
モノメチルヒドラジンによる中毒: シャグマアミガサタケなど
第2群:食後20分~2時間後で、主に悪酔い症状・発汗などの自律神経症状
コプリンによりアンタビュース様中毒: ヒトヨタケ、ホテイシメジ
ムスカリン中毒: アセタケ類とカヤタケ類
第3群:食後20分~2時間後で、幻覚・精神錯乱状態などの中枢神経症状
イボテン酸-ムッシモ-ルによる精神錯乱(せん妄)状態: ベニテングタケ、テングタケ
シロシビン-シロシンによる幻覚を伴った中毒: ヒカゲシビレタケ、オオシビレタケ、センボンサイギョウガサ、アオゾメヒカゲタケ、ワライタケ
第4群:食後30分~ 3時間で、消化器症状
クサウラベニタケ、ツキヨタケ、カキシメジ、マツシメジ、コガネホウキタケ、ハナホウキタケ、ニガクリタケ、ドクベニタケ、ドクヤマドリ、オオワカフサタケ、オオシロカラカサタケ、ドクカラカサタケ、オオワライタケ、ニセショウロ類など。
第5群:食後4~5日で,手足の先,ペニスのみが赤く腫れ,激痛が1か月以上持続 
ドクササコ Clitocybe acromelalga
ケース2:ツブ
72歳女性、買ってきたツブをバーベキューをしたときに焼いて、そのまま食べた。めまい、嘔気を訴え、居合わせた知人に連れられ、来院。
エゾバイ科のものは唾液腺に弱い毒(テトラミン)を含むため、唾液腺を除かないまま多量に食べると中毒してしまう。命に関わることはまずないが、通常30分から2時間後に、副交感神経刺激と運動神経末梢麻痺、たとえば酒に酔ったような症状、視力低下、散瞳、頻脈等を起こすので注意が必要である。テトラミンは熱に強く、水溶性。調理しても毒性は弱まらず、他の可食部や煮汁にも移行する。映画武士の一分では、毒味役の三村新之丞(木村拓哉)が失明するが、これはツブ貝の毒にあたったことになっている。

ケース3:スイセン
スイセンをニラと間違え食中毒症状 2006年5月16日日刊スポーツ

 北海道食品衛生課は16日、北海道美瑛町で、スイセンをニラと間違えて食べた女性9人が、嘔吐や頭痛などの食中毒症状を訴え一時入院したと発表した。全員ほぼ回復しているという。
 同課によると15日午前6時半ごろ、美瑛町にある会社の寮の庭で栽培していたニラの近くにあったスイセンを、20代から30代の女性従業員が卵とじスープにして食べた。
 スイセンは球根の部分以外はニラと似ている。スイセンにはリコリンという腹痛や下痢などの中毒症状を引き起こす物質が含まれており、道が注意を呼びかけた。
中毒は初期に強い嘔吐があり摂取物の大半が吐き出されるため症状が重篤に到ることは稀であるが、鱗茎を浅葱(アサツキ)と間違えて食べ死亡した例がある。有毒植物で毒成分はリコリンとシュウ酸カルシウムなど。全草が有毒だが、鱗茎に特に毒成分が多い。スイセンの致死量は10gである。食中毒症状と接触性皮膚炎症状を起こす。葉がニラととてもよく似ており、ニラと間違えて食べ中毒症状を起こすという事件が時々報告・報道される。ニラとの大きな違いは、葉からの臭いが無いことと、鱗茎(球根)があること。

ケース4:アセトアミノフェン
「救急外来でのキケンな一言―トラブル事例に学ぶ診療のピットフォールとTips」から

23歳女性がアルコールと感冒薬を服用して自殺を図った。感冒薬の内服量からアセトアミノフェンは最大で8gと推定された。受診時の血液検査では肝機能障害も認められなかった。
受診時は、軽度の意識障害を認めていたが、輸液のみで意識は清明に回復し、症状は軽度の嘔気を認めるのみ、「もう二度とこんなことをしません」と後悔の言葉を述べ帰宅を希望した。研修医は「今は元気そうなので問題ないだろう」と判断し、制吐薬を処方し両親に慎重な観察をお願いして帰宅させた。3日後に全身倦怠感を主訴に再診した高度の肝機能障害を呈していた。
日本中毒情報センターでは、年間約600件のアセトアミノフェンに係わる誤飲や中毒の問い合わせを受け、その約1割が、自殺目的などの大量摂取の問い合わせだそうです。解毒薬は、千寿製薬のアセチルシステイン内用液 17.6%「センジュ」)がある。アセトアミノフェン過量摂取後24時間以内で、1)血漿中アセトアミノフェン濃度が、アセチルシステイン投与推奨ラインよりも上の患者、あるいは 2)血漿中アセトアミノフェン濃度が測定されていない場合、推定アセトアミノフェン摂取量が成人で7.5g以上、小児で140mg/kg以上の患者、アセチルシステインを初回に140mg/kg、その4時間後から70mg/kgを4時間毎に17回、経口あるいは経胃・経十二指腸投与する。摂取後24〜48 時間における予後不良の指標には,適切な蘇生法後にpH <> 3,血清クレアチニン値2.6以上,肝性脳症の昏睡度Ⅲ(錯乱および傾眠)またはⅣ(昏迷および昏睡),低血糖,血小板減少などがある。

 いづれの症例もルーチンの問診では、原因を聞き洩らす可能性がある。そういう意味で、中毒は、患者の語りに耳を傾けることが安全な医療に直結する分野であると言えるかもしれない。

2009年7月29日水曜日

ペットに気をつける

某病院医師夫妻のオウム病の症例報告があった。

 発熱、全身検体、頭痛、下痢があり、時節は新型インフルエンザがマスコミを賑わせ、北海道には上陸していなかった頃。北海道第一号の汚名を着たくない患者の一心で、飼っていたインコに思い当たり、「オウム病」の名前が患者の口に上る。確かに、抗体価検査をすると、有意上昇。血清検査では、ご夫婦ともに肝機能障害を認め、肺CT上はair bronchogramを伴う硬化像を呈していた。MINO+CTRXで治療開始、奥様の方は一時血小板低下もありステロイドを併用し、順調に治癒。

 感染症法における四類感染症で、保健所に届けたところ、当該保健所には初めての報告とのこと。インコの便をPCR検査したところChlamydophila psittaciを検出したが、殺処分(獣医学では淘汰)は免れ、Standard Precautionを指導されたとのこと。

 シックコンタクト、ペット、旅行に関し、問診することの重要性を再認識させてくれる症例報告でした。特に高齢者という潜在的易感染者が旅行し、ペットを飼う時代になってくると、その重要性は強調され過ぎることはないでしょう。そして、事物のネットワークが密になってきた現代においては、いっそう医者の「博覧強記」が要求されるようになってきている。同時に、患者の語りの重要性が示唆される症例でもあった。