BMI=25の体重

健診の結果で肥満の判定をする機会は少なくない。BMI（ケトレー指数)が計算されていれば、日本肥満学会による「肥満症の診断基準と治療ガイドライン」に順じ、BMI＞25を１度肥満と判定することになる。

BMIが計算されていない場合、簡便法として、身長が2ｍ以下の場合は、体重(kg)＜身長(cm)－100であれば、25以下であることを知っておいて損はない。

もっと厳密にBMIが25のときの体重を計算したいときは、身長の半分の自乗の100倍で計算する。電卓では、身長の半分を入力して「××=」で２桁ずらすと体重が出るので、ちょっと楽になる。切れが良ければ、身長が1.6mなら64.0㎏、1.8mなら81.0㎏と、暗算でも大丈夫。

さらには、75～99の自乗の計算法「x^2 = (x+d)(x-d)+d^2」を知っておくと、偶数の身長の場合が、暗算で計算できるようになる。

75^2 = 100 × 50 + 25^2 = 5625   50^2 = 100 × 0 + 50^2 = 2500
76^2 = 100 × 52 + 24^2 = 5776   51^2 = 100 × 2 + 49^2 = 2601
77^2 = 100 × 54 + 23^2 = 5929   52^2 = 100 × 4 + 48^2 = 2704
78^2 = 100 × 56 + 22^2 = 6084   53^2 = 100 × 6 + 47^2 = 2809
79^2 = 100 × 58 + 21^2 = 6241   54^2 = 100 × 8 + 46^2 = 2916
80^2 = 100 × 60 + 20^2 = 6400   55^2 = 100 × 10 + 45^2 = 3025
81^2 = 100 × 62 + 19^2 = 6561   56^2 = 100 × 12 + 44^2 = 3136
82^2 = 100 × 64 + 18^2 = 6724   57^2 = 100 × 14 + 43^2 = 3249
83^2 = 100 × 66 + 17^2 = 6889   58^2 = 100 × 16 + 42^2 = 3364
84^2 = 100 × 68 + 16^2 = 7056   59^2 = 100 × 18 + 41^2 = 3481
85^2 = 100 × 70 + 15^2 = 7225   60^2 = 100 × 20 + 40^2 = 3600
86^2 = 100 × 72 + 14^2 = 7396   61^2 = 100 × 22 + 39^2 = 3721
87^2 = 100 × 74 + 13^2 = 7569   62^2 = 100 × 24 + 38^2 = 3844
88^2 = 100 × 76 + 12^2 = 7744   63^2 = 100 × 26 + 37^2 = 3969
89^2 = 100 × 78 + 11^2 = 7921   64^2 = 100 × 28 + 36^2 = 4096
90^2 = 100 × 80 + 10^2 = 8100   65^2 = 100 × 30 + 35^2 = 4225
91^2 = 100 × 82 + 9^2 = 8281    66^2 = 100 × 32 + 34^2 = 4356
92^2 = 100 × 84 + 8^2 = 8464    67^2 = 100 × 34 + 33^2 = 4489
93^2 = 100 × 86 + 7^2 = 8649    68^2 = 100 × 36 + 32^2 = 4624
94^2 = 100 × 88 + 6^2 = 8836    69^2 = 100 × 38 + 31^2 = 4761
95^2 = 100 × 90 + 5^2 = 9025    70^2 = 100 × 40 + 30^2 = 4900
96^2 = 100 × 92 + 4^2 = 9216    71^2 = 100 × 42 + 29^2 = 5041
97^2 = 100 × 94 + 3^2 = 9409    72^2 = 100 × 44 + 28^2 = 5184
98^2 = 100 × 96 + 2^2 = 9604    73^2 = 100 × 46 + 27^2 = 5329
99^2 = 100 × 98 + 1^2 = 9801    74^2 = 100 × 48 + 26^2 = 5476

２型糖尿病治療の課題と展望

上記タイトルの講演へ出掛けました。ポイントを箇条書きにすると、

• HbA1cの目標は7.0%
• 予後を改善するためには、癌死を減らすことが必要。
• J-DOIT3の結果は２０１６年にオープンになるということ。
• 日本人と欧米人の糖尿病は病態が異なり、老化によるDMはサルコペニア対策も同時に考慮すべきこと。

そんなお話でした。ついでに、ジペプチジルペプチターゼ(DPP)IV阻害薬の一覧をどうぞ。

1. シタグリプチン(グラクティブ®/ジャヌビア®)
2. ビルダグリプチン(エクア®)
3. アログリプチン (ネシーナ®)
4. リナグリプチン（トラゼンタ®）
5. テネリグリプチン（テネリア®）
6. アナグリプチン（スイニー®）
7. サキサグリプチン（オングリザ®）

食事療法、カロリス？それともローカーボ？

サーチュイン遺伝子、PPARγなど基礎医学的な部分も明らかになってきているが、カロリー制限と糖質制限、どちらが優れたダイエットなのかは、controversialである。

カロリー制限（食品交換表）

• 摂取カロリー＝標準体重×仕事量（軽労作25-30、中等度労作30-35、重労働35-）
• 80kcal＝１単位、つまり炭水化物、タンパク質は80gで１単位、脂質は９gで１単位。
• ご飯１膳、りんご１個、バナナ１本が１単位。
• １コメ、２ニホンナシ、３秋刀魚、４ヨーグルト、５胡麻油、６緑野菜

糖質制限（カーボカウント）

• まずは、定義：糖類＜糖質＜炭水化物。アサヒビールのサイトを参照。
• Ⅰ型糖尿病では糖質１ｇで血糖5㎎/dl上昇、Ⅱ型糖尿病では糖質１ｇで血糖3㎎/dl上昇。

実際、同じ食事を一生続けるなんてのは、非現実的。その方の生活、仕事に合わせて、極端に陥ることなく、それぞれのよいところを組み合わせて指導するというのが落とし所。

参照

• 日本糖質制限医療推進協会
• 日本糖尿病学会

SEA「 Miss Basedowのときめき」

今回は、研修医の先生のSignificant Event Analysisの発表でした。

What happened?

60歳女性が咳を主訴に来院。特異的な徴候もなく、家族が風邪を引いているということから上気道炎と診断し処方。5ヶ月後、Basedow病であることが判明。カルテを見直すと脈拍125bpmの記載があった。

Why did it happen?（Five Whys)

1. 洞性頻脈を軽視した。
2. 診断の早期閉鎖をしてしまった。
3. 甲状腺疾患の有病率を低く見積もっていた。
4. 甲状腺の診察をしなかった。
5. 甲状腺の診察を主観的なものと認識していた。

What have you learned?

洞性頻脈について

定義　>100bpm = 平均＋２SD

鑑別診断

• 循環血液量の不足、tilt test陽性：
• 頻脈以外の随伴症状を伴う疾患：低酸素、発熱、心不全など
• 内分泌系疾患：甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫など
• その他：恐怖、怒り、不安、薬物など

甲状腺疾患の有病率（医事新報3740:22,1995）

• Basedow病：男性 0.18%、女性 0.32%
• 橋本病：男性 2.7%、女性 11.8%

甲状腺機能亢進症の症状

• 頻脈(>90bpm)：感度 80%、特異度 82%、陰性尤度比 0.2
• 甲状腺腫：感度 93%、特異度 59%、陰性尤度比 0.1
• 眼瞼後退(Dalrymple徴候)：感度 34%、特異度 99%、陽性尤度比 31.5
• 眼瞼遅延(von Graefe徴候)：感度 19%、特異度 99%、陽性尤度比 17.6

甲状腺の診察法

• 視診：首を進展して、横から見る。
• 触診："rule of thumb"、嚥下運動をさせる。
• 甲状腺の有無のCohenのκ係数は、0.77でLandisとKochの基準ではかなりの一致を示す。

What have you changed?

• 安静時の頻脈をみたとき重症度によって分類する。
• 重症でない場合、事前確率の高さから、甲状腺疾患は必ず念頭に置く。
• 甲状腺は必ず診察。機能亢進疑い、甲状腺腫がなければ可能性は下がる。
• ＴＳＨをスクリーニングするかどうかは諸説あるが、年齢によっては検討。

Clinical Pearl:

手首と首の触診を見縊るな。

References

• UpToDate
• DynaMed
• マクギーの身体診断学
• 考える技術―臨床的思考を分析する
• 甲状腺疾患パーフェクトガイド
• ACLSプロバイダーマニュアル 日本語版―AHAガイドライン2005準拠
• ベイツ診察法
• JAMA版 論理的診察の技術 ―エビデンスに基づく診断のノウハウ―
  
• バイタルサインでここまでわかる!OKとNG (「ジェネラリスト・マスターズ」シリーズ 3)
• ネッター解剖学アトラス 原書第4版