20回分のまとめ

Common Disease

1. 片頭痛診断メモ
2. 心房細動メモ
3. かぜと"かぜ"のように見える重症疾患
4. 腰痛のRed Flags
5. 急性胃腸炎！と思ったら、SFTS？

高齢者・在宅医療

1. 主治医意見書
2. 「コウノメソッド」
3. "No risk, no life."

患者教育・慢性病

1. 食事療法、カロリス？それともローカーボ？
2. 高血圧診療の話題
3. ２型糖尿病治療の課題と展望
4. 薬疹の分類
5. 重篤副作用一覧

EBM

1. Experience Based Medicineの陥穽
2. EBMの復習

小児医療

1. ワクチンについて
2. アナフィラキシー・ショックの易学

メンタルヘルス

1. プライマリ・ケア医のためのうつ病診療講座
2. 認知行動療法

緩和ケア

1. オピオイド・ローテーション

"No risk, no life."

医者として、「痩せろ、食べるな。」と葉っぱをかけることは多い。一方、在宅で高齢者を診ていると、明らかに食欲のある方のほうが元気だ。（元気だから食欲があるのかも知れない…）だから、高齢には、逆に「しっかり食べましょう。」と急かされることになる。食に関する指導に齟齬を生じることになるが、右の本では総死亡率曲線を援用して、その指導の変節点は70〜75歳が妥当ではないかと論じている。

体重のみをパラメータとすると、そうなのかもしれない。ところが、サルコペニアは「筋肉量の減少」、メタボリックシンドロームは「内臓脂肪の増加」なので、貯筋と減脂の両立は可能なわけだ。実際、サルコペニア肥満というのもある。ただ、体脂肪も筋肉量も正確な値を簡便に測定することは不可能であるため、体重であれこれ語ってしまうことになる。

最近は、信頼性に疑問符がつくものの、家庭用体重計でも体脂肪率が測定できる。これをもとに、除脂肪体重の半分が筋肉量と近似のもと体脂肪率を%Fとすると、下記の式が成り立つ。

筋肉重量／体脂肪重量 ＝ (100 − %F) ÷ 2 × %F

概算式ではあるが、比較的容易に筋肉脂肪比が計算できる。この式の特徴は、体脂肪率のみのパラメータで、体重が関与しないことである。しかし、下記参考文献によると、体脂肪率は生命予後の予測因子としては、あんまりあてにならないようだ[1]。

結局は、BMIあたりを目安にして、食欲旺盛な時期は「過食せず」、食に対する執着が失せてきたら「食べる」という、悪く言うと天邪鬼、良く言うと中庸の食事指導が、今のところ、最善解とならざるを得ない。

医食同源とは宜なるかな、食べることはリスクであり、生きるエネルギー源でもあるのだ。

高齢者の食欲不振の原因の覚え方を附しておく。
"Meals on Wheels" [2]

• Medication Effects 
• Emotional Problems (Major Depression) 
• Anorexia Nervosa or Alcoholism 
• Late-life paranoia 
• Swallowing disorders (See Dysphagia) 
• Oral factors (e.g. Poorly fitting dentures) 
• No Money 
• Wandering (Dementia related behavior) 
• Hyperthyroidism, Hyperparaythyroidism, Hypoadrenalism 
• Enteric problems (e.g. Malabsorption) 
• Eating problems (e.g. difficult self-feeding) 
• Low salt diet or low Cholesterol diet 
• Stones (Cholecystitis) or social problems (isolation)

文献
[1] Chantal Matkin Dolan, Helena Kraemer, Warren Browner, Kristine Ensrud, and Jennifer L. Kelsey. Associations Between Body Composition, Anthropometry, and Mortality in Women Aged 65 Years and Older. American Journal of Public Health: May 2007, Vol. 97, No. 5, pp. 913-918.
[2]Morley JE, Silver AJ. Nutritional issues in nursing home care. Ann Intern Med. 1995 Dec 1;123(11):850-9.

家庭医のEpley手技

BPPVの症状

• Attack：突然発作的に起き、短時間持続し、特定頭位で繰り返すめまい。
• Blurred：回転するというよりも目がぼやけるという感じ。
• Check Complications：難聴、耳鳴、失神、眼前暗黒感などは認めない。

BPPVの診断：Dix-Hallpike法

1. 座位にて水平に左45°回旋する。
2. その位置から懸垂頭位に落とし込む。
3. 右側も同様に検査。（右側は左側の２倍の頻度らしい…）

BPPVの治療：Epley法

1. 懸垂頭位で患側に45°頸部を捻転し維持。
2. 懸垂頭位を保ちながら頭部を徐々に健側下に90°捻転し維持。
3. 頸部捻転を維持しながら健側下の側臥位にして維持。
4. 頭部を屈曲して座位にする。

言葉にすると分かりづらいが、イメージとしては頭側から患者さんを見て金庫のダイヤルと見做す。首を内側のダイヤル、肩（胴体）を外側のダイヤル、１クリック４５°とすれば、まず患側に内側のダイヤルを１つ、そして反対側に２つ、次に外側のダイヤルを反対側に２つ。結果として内側のダイヤルである首は、正面から患側に３つ分移動している。そこから座位へさせるので患側と反対側のベッドサイドに腰掛けて終了である。YouTubeに多くの動画が投稿されているので、一度見ておいてください。

疑問：非専門医である家庭医がEpley手技を行った場合でも有効か？
⇒今回は、参考文献１をGATE frame（参考文献２）の方法で、Critical Appraisalを行って見ました。

参考文献

1. Canalith repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo: randomized controlled trial in family practice. Canadian Family Physician June 2007 vol. 53 no. 6 1048-1053
2. The GATE frame: critical appraisal with pictures. Rod Jackson University of Auckland, New Zealand.

脱水症の診断と治療

【病因学】

• 水不足、飲水行動が取れない、口渇がない
• 環境（高温環境、航空機内^*などの乾燥環境）
• 疾患による発熱、嘔吐・下痢

*航空機内は、湿度が10%程度で、1時間あたりの不感蒸散80mlにもなる。

【診断】
小児の場合：

• capillary refill test：LR+ 4.1、LR- 0.57
• 涙液：LR+ 2.3、LR- 0.54
• 全体の外観：LR+ 1.9、LR- 0.46
• 眼球陥凹：LR+ 1.7、LR- 0.49
• 粘膜・皮膚の湿潤性：LR+ 1.7、LR- 0.41

成人の場合：

• 尿比重(USG)＞1.020 ：LR+ 11、LR- 0.09
• capillary refill test：LR+ 6.9、LR- 0.7
• 眼球陥凹：LR+ 3.4、LR- 0.5
• 腋窩の乾燥：LR+ 2.8、LR- 0.6
• 舌の乾燥^*：LR+ 2.1、LR- 0.6
• 口腔の乾燥：LR+ 2.0、LR- 0.3
• 舌の縦皺：LR+ 2.0、LR- 0.3
• tilt test（起立で脈拍が30回以上増加、但し臥位で2分間、立位で1分間以上経過して測定すること）：LR+ 1.7、LR- 0.8

*漢方で五苓散をはじめとする水利薬の適応となる所見、舌の歯圧痕は軽い脱水の所見なのかもしれない。

【治療】
経口補水液(ORS)


既製品を利用

	Na	ブドウ糖	浸透圧
OS-1 50mEq/L	20mEq/L	2.5g/dl	270mOsm/L
アクアライトORS	35mEq/L	4.0g/dl	200mOsm/L
ソリタ-Ｔ顆粒３号	35mEq/L	3.42g/dl	199mOsm/L
ソリタ-Ｔ顆粒２号	60mEq/L	1.6g/dl

スポーツドリンク500mlを半分に薄めたものに1gの塩を加える(塩１ｇ＝１7mEq/L)

	Na	ブドウ糖
アクエリアス	14.8mEq/L	4.7g/dl	307mOsm/L
ポカリスエット	21mEq/L	6.7g/dl	323mOsm/L

完全自炊

	Na	ブドウ糖	浸透圧
WHO-ORS(1975年)*	90mEq/L	2.0g/dl	311mOsm/L
WHO-ORS(2002年)**	75mEq/L	1.35g/dl	245mOsm/L
American Academy of Pediatrics	40～60	2.0～2.5
ESPGHAN***	60	1.6	240mOsm/kg

*コレラ(便中Na120mEq/L)を想定

**通常の胃腸炎(便中Na50mEq/L)を想定

***European society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

具体的なレシピを下記に記す。

清潔な水１Ｌを確保する

• 煮沸（熱いままPETボトルに入れないように注意）
• 水を浄化する安くてよい方法は、清潔な透明の容器に水を入れて、直射日光に最低 6時間晒す。もしも曇り場合は、2日間晒す。
• 緊急避難的に化学的な消毒の方法があり、手法としては、水１リットルに塩素剤（次亜塩素酸ナトリウム6％の製品。「ピューラックス」）を３滴入れ、よくかきまぜる。30分ほど放置してから使う。

上記に調味料のサ・シ・スを加味。

• 砂糖（ショ糖）　40ｇ大さじ４杯＋小さじ1杯
• 塩　3ｇ小さじ３分の１
• 酢として、100%グレープフルーツジュース、あるいはレモンジュースを好みに応じて30～100ml追加。（なけらばなくて構わないが、味の調節、クエン酸、カリウムの補充のために。）

参考

• 小さじ＝5cc、塩なら5g、砂糖なら3g相当（ペットボトルのキャップで代用可能）
• 大さじ＝15cc、塩なら15g、砂糖なら10g相当
• 塩少々＝親指と人差し指でつまんだ程度、小さじ1/8相当
• ひとつまみ＝親指と人差し指、中指でつまんだ程度、小さじ1/4相当

持続皮下注射

• 腹壁や肋間の皮下に刺したプラスチック留置針から５～２４時間で500-1000ml程度の補液をします。
• 注射液のため少しむくみますが，時間をかければ吸収されます。
• 等張液（血液と同じ濃さの注射液）であれば痛みは少なく副作用も最小限です。

点滴

	Na	ブドウ糖	浸透圧
生食	154mEq/L	0g/L	308mOsm/L
ソリタ1号液	90mEq/L	26g/L	324mOsm/L
ソリタ2号液	84mEq/L	32g/L	346mOsm/L
ソリタ3号液	35mEq/L	43g/L	309mOsm/L
ソリタ4号液	30mEq/L	43g/L	299mOsm/L
5%グル	0mEq/L	50g/L	278mOsm/L

生食は、点滴後、細胞内：細胞外組織：血管内＝０：３：１で分布する。

５％グルは、点滴後、細胞内：細胞外組織：血管内＝８：３：１で分布する。

【Take-home messages】

1. ウイルス性胃腸炎に対する五苓散（NO17)の有用性
2. NaCl 1g = 17mEq・・・塩沢ときの第一法則
3. ブドウ糖とNaClのモル比が１になるための砂糖と塩のｇ比は11.7である。・・・塩沢ときの第二法則

【参考文献】

• Norovirus Gastroenteritis N Engl J Med 2009; 361:1776-1785
• Is This Patient Hypovolemic? JAMA. 1999;281(11):1022-1029. 
• Is This Child Dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-2754.
• JAMA版 論理的診察の技術 ―エビデンスに基づく診断のノウハウ―
• Where There is No Doctor: Village Health Care Handbook[日本語訳のPDF]
• すぐに役立つ　経口補水療法ハンドブック
• Hypodermoclysis:An Alternative Infusion Technique Am Fam Physician 64(9):1575-8,.2001.
• 脂質と血栓の医学→小児科疾患→経口補水塩（ORS)

特発性浮腫(fluid-retension edema)

今日は、研修医の先生の講義でした。特発性浮腫の症例提示後、以下について教えていただきました。

浮腫の問診

• 経過：急性か慢性か、周期的か、生理との関係
• 特徴：全身性か局所性か、起立により増悪するか
• 程度：体重の増減、pittingかnon-pittingか
• 基礎疾患の有無：心・腎・肝・内分泌疾患、悪性腫瘍、重症感染症など。
• 既往歴：乳がん・甲状腺手術、放射線療法
• 職歴：職種、姿勢、暴露物質
• アレルギー歴：食物、薬剤、化粧品、虫さされ
• 薬歴：NSAID、ステロイド、甘草、Ca拮抗薬、利尿薬
• 随伴症状：食欲、脱力など

特発性浮腫とは？

閉経前の女性のみに生じ、20～30代に多い。体液貯留性浮腫、起立性浮腫、周期性浮腫などの異名もあるが、症状は月経周期を通じて存在し、月経前浮腫とは区別すべきである。起立により病的な体液貯留を生じ、典型的には一日を通じ1.4kg以上の体重増加を示すが、0.7kg程度しか増えないこともある。患者は、足のむくみに加え顔や手のむくみを訴えることが多い。確認の検査としては、体重日記や水負荷試験が有用だが、診断は通常問診や身体診察により浮腫を来す全身性疾患を除外したのちになされることが普通である。確認試験は、特発性浮腫の診断が濃厚な場合のみなされる。肥満やうつがこの病態と関連している可能性があり、利尿剤の濫用がよくみられる。

利尿薬抵抗性

利尿剤の作用そのものが遠位部でのNaClの再吸収率を上げ、抵抗性を獲得している。従ってサイアザイドやK保持性利尿薬の併用は理にかなっている。

参考文献

• 「浮腫のメカニズムと利尿薬」名古屋市立大学大学院医学研究科 第三内科講義資料
• Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006 Mar-Apr;19(2):148-60.
• Diuretic resistance: physiology and therapeutics. Semin Nephrol. 1999 Nov;19(6):581-97.

　講義後の議論で、利尿剤の濫用に関して、患者の希望に安易に答えてしまう医療者が引き金を引いていることも否めず、代替え案として、水毒の治療に使われる五苓散の処方も提案されました。甘草を含まないため偽性アルドステロン症も起こしません。この漢方薬は、感染性胃腸炎にも効果があり、昨年の旅行医学会では、飛行機頭痛への効果が報告されており、旅行者には有用な薬剤といえるかもしれません。

SEA「 Miss Basedowのときめき」

今回は、研修医の先生のSignificant Event Analysisの発表でした。

What happened?

60歳女性が咳を主訴に来院。特異的な徴候もなく、家族が風邪を引いているということから上気道炎と診断し処方。5ヶ月後、Basedow病であることが判明。カルテを見直すと脈拍125bpmの記載があった。

Why did it happen?（Five Whys)

1. 洞性頻脈を軽視した。
2. 診断の早期閉鎖をしてしまった。
3. 甲状腺疾患の有病率を低く見積もっていた。
4. 甲状腺の診察をしなかった。
5. 甲状腺の診察を主観的なものと認識していた。

What have you learned?

洞性頻脈について

定義　>100bpm = 平均＋２SD

鑑別診断

• 循環血液量の不足、tilt test陽性：
• 頻脈以外の随伴症状を伴う疾患：低酸素、発熱、心不全など
• 内分泌系疾患：甲状腺機能亢進症、褐色細胞腫など
• その他：恐怖、怒り、不安、薬物など

甲状腺疾患の有病率（医事新報3740:22,1995）

• Basedow病：男性 0.18%、女性 0.32%
• 橋本病：男性 2.7%、女性 11.8%

甲状腺機能亢進症の症状

• 頻脈(>90bpm)：感度 80%、特異度 82%、陰性尤度比 0.2
• 甲状腺腫：感度 93%、特異度 59%、陰性尤度比 0.1
• 眼瞼後退(Dalrymple徴候)：感度 34%、特異度 99%、陽性尤度比 31.5
• 眼瞼遅延(von Graefe徴候)：感度 19%、特異度 99%、陽性尤度比 17.6

甲状腺の診察法

• 視診：首を進展して、横から見る。
• 触診："rule of thumb"、嚥下運動をさせる。
• 甲状腺の有無のCohenのκ係数は、0.77でLandisとKochの基準ではかなりの一致を示す。

What have you changed?

• 安静時の頻脈をみたとき重症度によって分類する。
• 重症でない場合、事前確率の高さから、甲状腺疾患は必ず念頭に置く。
• 甲状腺は必ず診察。機能亢進疑い、甲状腺腫がなければ可能性は下がる。
• ＴＳＨをスクリーニングするかどうかは諸説あるが、年齢によっては検討。

Clinical Pearl:

手首と首の触診を見縊るな。

References

• UpToDate
• DynaMed
• マクギーの身体診断学
• 考える技術―臨床的思考を分析する
• 甲状腺疾患パーフェクトガイド
• ACLSプロバイダーマニュアル 日本語版―AHAガイドライン2005準拠
• ベイツ診察法
• JAMA版 論理的診察の技術 ―エビデンスに基づく診断のノウハウ―
  
• バイタルサインでここまでわかる!OKとNG (「ジェネラリスト・マスターズ」シリーズ 3)
• ネッター解剖学アトラス 原書第4版

アナムネ聴取に役立つ３つでもニーモニック

　前回の「チームSTEPPS」に出てきた"STEP", ”I’M SAFE”, "CUS", "DESC", "S-BAR", "I PASS the BATON"のような英語の頭文字をつなげて記憶の助けにするものをニーモニック(mnemonic)と呼ぶ。正確には、アクセントの位置が２音節目にあるので、「ナマニク（生肉）」というほうが原音に近いのだろうが、ここでは慣例的な表記に従う。日本語でいう語呂合わせみたいなもの。洋の東西を問わず、医学の学習は記憶すべきことが膨大で、英語でも"MedicalMnemonics.com"なるサイトがある。ここから、アナムをとるときに役立つニーモニックを３つ紹介したい。

1. SAMPLE：JATECのsecondary surveyにおける病歴の聴取

• Signs and Symptoms: 症状は？
• Allergies: 薬や食べ物のアレルギーは？アスピリン喘息は？
• Medications: 　処方薬、OTC薬、置き薬、サプリ、通販薬、合法ドラッグ、麻薬
• Past History, Pregnancy, Perinatal period:　過去に同様なことは？既往歴は？妊娠、授乳は？
• Last Oral Intake:　最後に何をいつ口に入れた？
• Events Leading up to Illness/Injury: どうしてこんなことに？思い当たることは？

2.LET’S HEAR：「説明モデル」
　説明モデルとは、病いに対する解釈の枠組みのことで、医療者と患者では内容は異なっても、その枠組は共通している。そして、患者のそれを知ることは、Narrative-Based Medicineそのものと言える。詳細は、医療人類学の泰斗Arthur Kleinman氏の論文[1]や和訳されている上掲書に詳しい。

• Label　どんな病気？
• Etiology　病気の原因は？
• Timing　病気になった時期は？
• Severity　どのくらい重い？
• History　どういう経過でこれからどうなりそう？
• Effect　心身に与える直接的な影響、症状とか心理的反応。
• Affect　上記により二次的にQOLに与える影響。家事、仕事に及ぼす影響。
• Remedy　どういう対処をしてこれからどういう治療を希望するか？

3. ASQ LAST：疼痛の症状解析：「まず患者の語りを聴いて、閉じた質問は最後に。」という意味を掛けてある。

• Aggravating and Alleviating Factors　憎悪・緩和因子
• Severity　程度
• Quality　性状
• Location　部位
• Associated Symptoms　随伴症状
• Setting　開始
• Timing　経過

研修医の先生が別な覚え方を披露をしてくれた。

• 急性か慢性か
• 性状
• はきけをはじめとする随伴症状
• ラジエーション、放散を含めた部位
• いんし、症状を増悪あるいは改善させるもの。
• タイムコース

　特に痛みの性状に関しては、方言や言語により違いがあることに配慮が必要である。津軽弁に関しては、青森民医連で津軽弁講座が開かれていたり、データベースが作られたりという取り組みがある。英語の場合、McGill Pain Questionnaire[2]というものがある。下記のリストで自分の痛みを表す語を各群で１つのみ選択し、丸で囲む。1~11群で選んだものを3語、11~15群で選んだものを2語、16群で選んだものを1語、17~20群で選んだものを1語に絞り、定量化するという方法である。

1群 (temporal): Flickering(1), Pulsing(2), Quivering(3), Throbbing(4), Beating(5), Pounding(6)
2群(spatial): Jumping(1), Flashing(2), Shooting(3)
3群(punctate pressure): Pricking(1), Boring(2), Drilling(3), Stabbing(4)
4群(incisive pressure): Sharp(1), Cutting(2), Lacerating(3)
5群(constrictive pressure): Pinching(1), Pressing(2), Gnawing(3), Cramping(4), Crushing(5)
6群(traction pressure): Tugging(1), Pulling(2), Wrenching(3)
7群(thermal): Hot(1), Burning(2), Scalding(3), Searing(4)
8群(brightness): Tingling(1), Itchy(2), Smarting(3), Stinging(4)
9群(dullness): Dull(1), Sore(2), Hurting(3), Aching(4), Heavy(5)
10群(sensory miscellaneous): Tender(1), Taut(2), Rasping(3), Splitting(4)
11群(tension): Tiring(1), Exhausting(2)
12群(autonomic): Sickening(1), Suffocating(2)
13群(fear): Fearful(1), Frightful(2), Terrifying(3)
14群(pinishment): Punishing(1), Grueling(2), Cruel(3), Vicious(4), Killing(5)
15群(affective-evaluative-sensory: miscellaneous): Wretched(1), Binding(2)
16群(evaluative): Annoying(1), Troublesome(2), Miserable(3), Intense(4), Unbearable(5)
17群(sensory: miscellaneous): Spreading(1), Radiating(2), Penetrating(3), Piercing(4)
18群(sensory: miscellaneous): Tight(1), Numb(2), Squeezing(3), Drawing(4), Tearing(5)
19群(sensory): Cool(1), Cold(2), Freezing(3)
20群(affective-evaluative: miscellaneous): Nagging(1), Nauseating(2), Agonizing(3), Dreadful(4), Torturing(5)

【参考文献】

[1] Arthur Kleinman. Culture, Illness, and Care: Clinical Lessons from Anthropologic and Cross-Cultural Research Ann Intern Med February 1, 1978 88:251-258.
[2] Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975 Sep;1(3):277-99.

家庭医療でマインドマッ プ

　マインドマップとは、表現したい概念の中心となるキーワードやイメージを図の中央に置き、そこから放射状にキーワードやイメージを曲線で繋げていくことで発想を促すアイディア促進技法。Google画像検索で「マインドマップ」を検索すると、実例がたくさん見れる。１９７７年にイギリスの著述家トニー・ブザンにより提唱され、日本国内では「メモリーツリー」として東大受験漫画「ドラゴン桜」で紹介され有名になった。脳の意味ネットワークによく適合しているので記憶も楽になるらしい。

　マインドマップの提唱者のトニー・ブザンは以下の10項目のガイドラインを定め、それ以外はマインドマップではないとして、商標管理を厳しくしている。　

1. まず、中央にトピックに関する絵を描く。最低でも三色用いること。
2. 全体を通じて絵や符号、記号を用いること。
3. キーワードを選ぶこと。
4. 文章ではなくキーワードや絵を線の上側に書くこと。
5. 線は、中心の絵から延ばすこと。曲線で中心近くでは太く、末端へ行くに従い細く描くこと。
6. 線は、単語や絵と同じ長さで書くこと。
7. たくさんの色を使うこと。視覚刺激、符号化、グループ化を目的として。
8. 自己流のやり方を確立すること。
9. 強調したり関連付けたりすること。
10. 階層や序列を使ってわかり易さを保つこと。

　こんなことが、「ドラゴン桜」で別名を使わなければならなかった一因かもしれない。しかし、実際にはこのルールを外れた「マインドマップ」が書籍などで紹介されたり、手書きではなくPC上で描くためのソフトウェアやオンラインサービスも存在したりするのが現実である。OS環境を選ばないオンラインサービスを下に挙げておく。

1. EasyStep: 日本のサービスというところと全て無料というところがウリなのかな。
2. Attedea: これも日本のサービス。携帯と連携してKJ法＋マインドマップという使い方ができるサービス。
3. Cacoo: これも日本のもの。無料サービスと有料サービスがある。Flashベースのようです。
4. Mind42.com: 無料で、高機能で、オーソドックス。いち押しのサービスでしょうか。
5. bubbl.us: ユーザインターフェイスがユニーク。
6. MindMeister: 無料では３枚までしか作成できない。
7. Mindomo: タスク管理ができるのがウリ。
8. Mapul: 無料では２枚までしか作成できない。
9. Think: シンプルさと異様な外観がウリ。
10. Text2Mindmap: アウトラインエディタ形式のテキストをマインドマップに変換してくれるサービス。

　百聞は一見に如かず、「家庭医療」をキーワードに上記６番のMindMeisterで作成してみたものを公開します。中途半端なものですが、自由に改変してみてください。

　マインドマップに10年先立ち川喜田二郎氏が唱えたKJ法が小概念から大概念という発想の流れであるのに対し、マインドマップは大概念から小概念という流れであることに注目したい。大局から戦略を組み立てる「鷲の目」のアングロサクソンと末梢瑣末から全体像を描こうとする「虫の目」の日本人の思考法の違いが端的に出ているようで、面白い。どちらが正しいというものでもないので、臨機応変に２つの発想法を使い分けていくのがよいだろう。

最後に、本の紹介をしておく。

• 「ザ・マインドマップ」：　提唱者による本家本元の解説書。
• 「マインドマップ英語勉強法」：　マインドマップ自体の解説も詳しく、一石二鳥。
• 「Mind Maps in Medicine」：　内科の要点をマインドマップでまとめた洋書。英語、マインドマップ、内科の復習と一石三鳥。