脱水症の診断と治療

【病因学】

• 水不足、飲水行動が取れない、口渇がない
• 環境（高温環境、航空機内^*などの乾燥環境）
• 疾患による発熱、嘔吐・下痢

*航空機内は、湿度が10%程度で、1時間あたりの不感蒸散80mlにもなる。

【診断】
小児の場合：

• capillary refill test：LR+ 4.1、LR- 0.57
• 涙液：LR+ 2.3、LR- 0.54
• 全体の外観：LR+ 1.9、LR- 0.46
• 眼球陥凹：LR+ 1.7、LR- 0.49
• 粘膜・皮膚の湿潤性：LR+ 1.7、LR- 0.41

成人の場合：

• 尿比重(USG)＞1.020 ：LR+ 11、LR- 0.09
• capillary refill test：LR+ 6.9、LR- 0.7
• 眼球陥凹：LR+ 3.4、LR- 0.5
• 腋窩の乾燥：LR+ 2.8、LR- 0.6
• 舌の乾燥^*：LR+ 2.1、LR- 0.6
• 口腔の乾燥：LR+ 2.0、LR- 0.3
• 舌の縦皺：LR+ 2.0、LR- 0.3
• tilt test（起立で脈拍が30回以上増加、但し臥位で2分間、立位で1分間以上経過して測定すること）：LR+ 1.7、LR- 0.8

*漢方で五苓散をはじめとする水利薬の適応となる所見、舌の歯圧痕は軽い脱水の所見なのかもしれない。

【治療】
経口補水液(ORS)


既製品を利用

	Na	ブドウ糖	浸透圧
OS-1 50mEq/L	20mEq/L	2.5g/dl	270mOsm/L
アクアライトORS	35mEq/L	4.0g/dl	200mOsm/L
ソリタ-Ｔ顆粒３号	35mEq/L	3.42g/dl	199mOsm/L
ソリタ-Ｔ顆粒２号	60mEq/L	1.6g/dl

スポーツドリンク500mlを半分に薄めたものに1gの塩を加える(塩１ｇ＝１7mEq/L)

	Na	ブドウ糖
アクエリアス	14.8mEq/L	4.7g/dl	307mOsm/L
ポカリスエット	21mEq/L	6.7g/dl	323mOsm/L

完全自炊

	Na	ブドウ糖	浸透圧
WHO-ORS(1975年)*	90mEq/L	2.0g/dl	311mOsm/L
WHO-ORS(2002年)**	75mEq/L	1.35g/dl	245mOsm/L
American Academy of Pediatrics	40～60	2.0～2.5
ESPGHAN***	60	1.6	240mOsm/kg

*コレラ(便中Na120mEq/L)を想定

**通常の胃腸炎(便中Na50mEq/L)を想定

***European society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

具体的なレシピを下記に記す。

清潔な水１Ｌを確保する

• 煮沸（熱いままPETボトルに入れないように注意）
• 水を浄化する安くてよい方法は、清潔な透明の容器に水を入れて、直射日光に最低 6時間晒す。もしも曇り場合は、2日間晒す。
• 緊急避難的に化学的な消毒の方法があり、手法としては、水１リットルに塩素剤（次亜塩素酸ナトリウム6％の製品。「ピューラックス」）を３滴入れ、よくかきまぜる。30分ほど放置してから使う。

上記に調味料のサ・シ・スを加味。

• 砂糖（ショ糖）　40ｇ大さじ４杯＋小さじ1杯
• 塩　3ｇ小さじ３分の１
• 酢として、100%グレープフルーツジュース、あるいはレモンジュースを好みに応じて30～100ml追加。（なけらばなくて構わないが、味の調節、クエン酸、カリウムの補充のために。）

参考

• 小さじ＝5cc、塩なら5g、砂糖なら3g相当（ペットボトルのキャップで代用可能）
• 大さじ＝15cc、塩なら15g、砂糖なら10g相当
• 塩少々＝親指と人差し指でつまんだ程度、小さじ1/8相当
• ひとつまみ＝親指と人差し指、中指でつまんだ程度、小さじ1/4相当

持続皮下注射

• 腹壁や肋間の皮下に刺したプラスチック留置針から５～２４時間で500-1000ml程度の補液をします。
• 注射液のため少しむくみますが，時間をかければ吸収されます。
• 等張液（血液と同じ濃さの注射液）であれば痛みは少なく副作用も最小限です。

点滴

	Na	ブドウ糖	浸透圧
生食	154mEq/L	0g/L	308mOsm/L
ソリタ1号液	90mEq/L	26g/L	324mOsm/L
ソリタ2号液	84mEq/L	32g/L	346mOsm/L
ソリタ3号液	35mEq/L	43g/L	309mOsm/L
ソリタ4号液	30mEq/L	43g/L	299mOsm/L
5%グル	0mEq/L	50g/L	278mOsm/L

生食は、点滴後、細胞内：細胞外組織：血管内＝０：３：１で分布する。

５％グルは、点滴後、細胞内：細胞外組織：血管内＝８：３：１で分布する。

【Take-home messages】

1. ウイルス性胃腸炎に対する五苓散（NO17)の有用性
2. NaCl 1g = 17mEq・・・塩沢ときの第一法則
3. ブドウ糖とNaClのモル比が１になるための砂糖と塩のｇ比は11.7である。・・・塩沢ときの第二法則

【参考文献】

• Norovirus Gastroenteritis N Engl J Med 2009; 361:1776-1785
• Is This Patient Hypovolemic? JAMA. 1999;281(11):1022-1029. 
• Is This Child Dehydrated? JAMA. 2004;291(22):2746-2754.
• JAMA版 論理的診察の技術 ―エビデンスに基づく診断のノウハウ―
• Where There is No Doctor: Village Health Care Handbook[日本語訳のPDF]
• すぐに役立つ　経口補水療法ハンドブック
• Hypodermoclysis:An Alternative Infusion Technique Am Fam Physician 64(9):1575-8,.2001.
• 脂質と血栓の医学→小児科疾患→経口補水塩（ORS)

高齢者総合機能評価

下記資料をもとに高齢者の総合的機能評価の講義であった。ガイドラインに挙げられているCGA7を引用すると、

高齢者総合的機能評価簡易版(CGA7)

1. 意欲（Vitality Index）:外来または診察時や訪問時に、被検者の挨拶を待つ自分から進んで挨拶をする＝○返事はするまたは反応なし＝×
2. 復唱（HDS-R):これから言う言葉を繰り返して下さい。あとでまた聞きますから覚えておいてくださいね。：桜、猫、電車可能＝○ 不可能=×（できなければ（4）認知機能は省略）
3. 交通機関の利用（Lawton & Brody)外来：ここへはどうやって来ましたか？それ以外の場合：普段一駅離れた町へどうやって行きますか？自分でバス、電車、タクシ−、自家用車を使って旅行＝○付添が必要＝×
4. 遅延再生（HDS-R)先程覚えていただいた言葉を言ってください。ヒントなしで全部可能＝○ 左記以外＝×
5. 入浴(Barthel Index):お風呂は自分1人で入って、体を洗うのも手助けはいりませんか？自立＝○ 部分介助または全部介助＝×
6. 排泄(Barthel Index):漏らすことはありませんか？トイレに行けないときは、尿瓶は自分で使えますか？失禁なし、集尿器自立＝○ 左記以外＝×
7. 情緒・気分（GDS）:自分が無力だと思いますか？いいえ＝○ はい＝×

＊あくまでスクリ−ニングなので、異常（×）が検出された場合は、【標準的版】で評価することが必要

とのことだが、高齢者の自尊心を傷つけるHDS-Rが２項目も入っており、極めつけが質問７。個人的には使いたくない代物。むしろ藤沼 康樹先生が訳された「プライマリ・ケア老年医学」のDEATH SHAFTを高齢者本人の語りの中から埋めていくのが実用的である。

D－Dressing(着る)

E-Eating（食べる）

A-Ambulating（歩く）

T-Toileting（トイレ）

H-Hygiene（衛生（入浴））

S-Shopping(買い物)

H-Housekeeping（そうじ）

A-Accounting（お金の管理）

F-Food preparation（調理）

T-Transport （乗り物を使う）

資料

• 井藤 英喜: “高齢者に対する総合機能評価の有用性と限界”. 日老医誌 (2006); Vol. 43: 690-692 .[PDF]
• 東京大学医学部附属病院老年病科第３研究室講義資料「高齢者総合的機能評価」

外来非経口抗生物質治療のガイドライン(２００４）

今回は、"Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy"の抄読。
要旨は、

1. 文献学的に、OPATは種々の感染症に対して有効。
2. 治療開始前に、全般的医学的状態、感染の過程、家庭の状況の徹底した評価が必要。
3. 処方する医師は他の治療法と異なるOPATの多面性に意識的であるべき。チームワークが要求されること、コミュニケーション、モニタリング、アウトカム測定など。
4. 医師はチームにおいて固有な役割を持ち、ときには看護、薬局、社会サービスをも巻き込む。これらの職責は、診断を確定すること、治療を処方すること、適切な治療場所を決定すること、治療中の経過観察をすること、QOL全般を担保すること。
5. OPATにおける抗菌薬の選択は、入院治療の場合と異なる。一日一回投与には多くのメリットがある。副作用の可能性や一度調合されたら、抗生剤の安定性を考慮するべきだ。
6. 初回投与の際、監視下で行うことの重要性は、強調されすぎることはない。＊申し訳のためのテストはしない。
7. 診察や検査での定期的経過観察は必須。使用薬剤により間隔は異なる。＊CRPはフォローしない。
8. アウトカム測定は、効果やQOLを担保するために、いかなるOPATプログラムでも組み込むべき。
9. OPATを受ける小児に関しては、異なったニーズの為、別に考えるべき。

クリニックでもできる前庭機能検査、DIEテストの記載があるが、機を見て掘り下げたい。あとはOPATに関するインターネット上の情報資源を列記しておく。

• American Academy of Home Care Physicians
  
• American College of Physicians/American Society of Internal Medicine
  
• American Society of Health-System Pharmacists
  
• Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology
  
• Association of Vascular Access
  
• US Food and Drug Administration
  
• Infectious Diseases Society of America
  
• Infusion Nurses Society and Infusion Nurses Certification Coporation
  
• OPAT Outcome Registry
  
• OPIT (Outpatient Intravenous Therapy) Source Book
  

過活動膀胱診断ガイドライン

今回はOAB（OverActive Bladder)のガイドラインの勉強会。資料は下記の本。

• 過活動膀胱診断ガイドライン 改訂ダイジェスト版
• 過活動膀胱診断ガイドライン

大鵬薬品のOAB.jpに上手くまとまっているので、レクチャーして頂いた先生には申し訳ないが、レジメはこれでおしまい。

褥瘡とラップ療法

今回は、「メディカルはこだて」誌に9月、10月号にわたり「ラップ療法」に関するインタビュー記事が掲載されたされた 函館稜北病院３病棟医長 横倉基先生の講演。

ラップ療法の歴史

• 1996年　鳥谷部俊一医師が「ラップ療法」を考案。
• 1997年　上記を全国自治体病院学会で発表。
• 2001年　鳥谷部俊一医師が「褥創（褥瘡）のラップ療法」を、夏井睦医師が「新しい創傷治療」を開設。
• 2004年　横倉基医師が、道南勤医協函館稜北病院で「ラップ療法」を導入。
• 2005年　鳥谷部俊一医師は、開放性湿潤療法"Open Wet-dressing Therapy (OpWT)"と改称。

褥瘡の予防

• 簡易体圧測定器「セロ」の紹介
• 体交の必要性

褥瘡の評価

• 日本褥瘡学会のDESIGN分類
• NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel) 分類
• Shea分類
• IAET（IAET：International Association for Enterostomal Therapy）の分類
• Campbellの分類
  

創傷被覆材

• 食品用ラップ
• ポリウレタンフィルム
• 浸出液が多い場合は、ポリウレタンフィルムに孔を開け、紙おむつに貼ったり、水切り用ポリエチレン袋に平紙おむつを入れたりして使用。

難治例

• ASO
• 糖尿病性壊疽
• 血管炎