がん哲学外来

　先輩医師に誘われて、「新渡戸稲造とがん哲学外来」という講演会に出掛けて来た。講演の題を聞いて、内容の見当がつかないでいた。講演を聴いてすっきり。新島襄(1843-1890) の密航→ クラーク（1826-1886）の８ヶ月の札幌農学校での教頭→ 二期生としての内村鑑三（1861-1930）・新渡戸稲造（1862-1933）が出会ったクウェーカー教徒のmonthly meetingと遠友夜学校→ 南原繁（1889-1974）・矢内原忠雄 （1893-1961）が夢見た本郷通りのカフェ→ 樋野興夫先生（1954-）のがん哲学外来の系譜を表していたのだ。そして、その外来の内容は、３０分ひたすら傾聴、お茶も出して沈黙にも付き合う。一通り話を聴いた後、２０分、言葉の処方箋を提供する。その実例が、右の本である。講演では、新渡戸稲造、内村鑑三、矢内原忠雄、南原繁、吉田富三とのチーム医療と話されていたが、実際、本に書かれている言葉は、樋野與夫先生オリジナルの言葉が多い。引用では、内村鑑三が最も多く、読書会で新渡戸稲造の「武士道」や内村鑑三（かんぞう）の「代表的日本人」を採用していることもあろう。しかし、日本を肝臓（かんぞう）のような国にしたいという先生のユーモア(sense of humor)も勘ぐるが、どうであろうか。外来最後の１０分は、患者との対話で締めくくるとのこと。目標は、問題解決ではなく、問題の解消というのは、宗教的な発想だ。しかし、処方される言葉は、宗教にとらわれず、禅やアドラー心理学、ユマニチュードの思想を思わせるものも多く、リベラルアーツを束ねる哲学を外来の名称に組み込んだ由縁であろう。先生が、強調しておられたのが、ロゴセラピーとも言えるこの外来で言葉以上に大切なのは、寄り添う心と暇気な風貌とのこと。忙しそうで、心を亡くした人には、傷ついて過敏になった心は開かれないとのこと。反省することしきり。

　個人的に、心に残った言葉を挙げておく。

• 「あなたには死ぬという大切な仕事が残っています。」：武士道と云ふは死ぬ事と見付けたり、の言葉を引くまでもなく、生きるということは、死に行くことということを再認識させてくれる。
• 「人生は不連続の連続である。」：内村鑑三が帰国したクラーク博士を訪れた時、事業に失敗して失意にあった彼は、自分の人生は、札幌の８ヶ月だったと語ったそうだ。諸行無常ってことです。
• 「孤独を友としましょう。」：パリ五月革命の時、壁の落書きにあったとされる言葉に "Solitaire d'abord solidaire ensuite et enfin."（まず孤独になり、次いでそして最後に連帯する）といったものがあったそうだ。
• 「楕円形のようにバランス良く生きる」：１つのセンターを盲信せず、俯瞰と仰望、表裏など２つ以上の視点を持つこと。メンターは２人以上が良い。
• 「寄り添う心は言葉を超える」：言葉が伝わらなくとも共有できる笑顔は、海外旅行の醍醐味ですね。映像や音楽は言葉を超えて人を感動させる一方、言葉に頼るお笑いはツボが文化によって異なります。

リンク

1. 一般社団法人　がん哲学外来
2. 武士道 (岩波文庫 青118-1)
3. 代表的日本人 (岩波文庫)
4. 後世への最大遺物・デンマルク国の話 (岩波文庫)
5. 南原繁著作集セット(全10巻)
6. 余の尊敬する人物 (岩波新書 赤版 65)
7. 癌細胞はこう語った―私伝・吉田富三 (文春文庫)
8. Osler's Bedside Library: Great Writers Who Inspired a Great Physician (English Edition)

リンクの2-7は、「がん哲学外来のチーム医療」を支える偉人たちー参考図書リストから転記した。私も学生時代学群長であった胸部外科教授堀源一先生の講義で今も鮮明に覚えているのが、Osler's Bedside Libraryの話である。便利な世の中になったものでkindle版で編集されたものが入手できるようです。残念ながら、胸部外科の話はあまり記憶にないのですが、アインシュタインも言ってますね、"Bildung ist das, was übrig bleibt, wenn man alles, was man in der Schule gelernt hat, vergisst."（教育とは、学校で習ったことを全て忘れた時に残っているものをいう。）と。

クリニカルパール１０

仕事の引き継ぎにあたってクリニカルパールのオマケを付けてみた。それを引用する。

1. インフルエンザの咽頭所見：インフルエンザでの咽頭後壁の「イクラ様リンパ濾胞」が有名ですが、個人的には、鼻咽喉から続く咽頭後壁上方に降りてくる「カーテン様あるいは川の字様の発赤」が特異性が高い印象を持っています。 
2. ウイルス性胃腸炎の腹部所見：文献を漁ってもあまりないのですが、Left Upper Quadrantに圧痛がある方が多いような気がします。ノロウイルスのレセプターが空腸に多いことが関係しているものと推察しています。 
3. 小児の嘔吐：小さなお子さんでの胃腸炎では点滴の代わりに、五苓散注腸をしておりました。体重20㎏で1袋2.5ℊを微温湯に溶いて使用します。五苓散にはその他にも有用な使い方が多くあり、便利です。 
4. BPPV：Epley法は、Dix-Hallpike Testから直ぐ移行できて、効果があるとピタッとおさまるので、喜ばれる反面、吐き気やめまいが強くなり、かえってつらい思いをさせてしまう場合もあります。 メニエール病が疑われれば、先の五苓散の内服が効果的です。 
5. アニサキス症：「一種のアレルギーの関与が疑われますので、抗ヒスタミン薬の点滴静注をいたしますと症状は緩和いたします。そのほかに、実験的なことも含めて、正露丸でアニサキスの動きが止まって症状が緩和されるということも、経験的ではありますが、報告があります。どうしても内視鏡ができない状況であれば、そのような方法もあるかと思います。」　ドクターサロン58巻７月号（6. 2014） 494p 
6. 尿管結石疝痛：泌尿器科の先生に伺うと、腎兪のツボの指圧あるいはTrigger Point Injection が一番効果があるとのことですが、経験的にはジクロフェナックの座薬とブチルパンの点滴のほうが効果があるような気がします。 
7. ダニ咬傷：虫体が残存していれば、ダニとりに便利なのが、”O’Tom TickTwister“です。あっという間にとれちゃいます。 
8. 指尖部切断：包丁による切傷は、夕飯時で、他の医療機関も締まっているので、当診の受診が多いです。指尖部切断のように通常の圧迫ではなかなか止血しない場合でも、カルトスタットで被覆して密封し、患肢を数分間挙上するだけで、ほとんどの例で止血が得られます。
9. 咽頭異物：魚の骨などは、キシロカインスプレーによる局麻下で、喉頭鏡で喉頭展開し、攝子で除去していました。（マギル鉗子は、置いてません。） 
10. BMI：身長が2m未満の場合、体重(kg)≦身長(cm)－100ならBMIは25未満である。さらに正確にBMI=25の体重を計算したければ、身長(m)÷２の自乗の100倍がその値。さらにその1割引きが、ほぼ理想体重(BMI=22.5)。

果たして、いくつのパールが皆さんにとって新鮮なものであったでしょう？

２組みのABC

今日の仕事の合間に話題になったこと３つと間奏曲として３つのTED講演。但し、それぞれのスピーチは話題とは関連がありません。講演者の名前をABCで揃えてみただけです。

Ashton manual（ベンゾゼアゼピン依存症）



Beers Criteria（ビアーズ基準）



Choosing Wisely（無駄な医療）

NOAC学習会メモ

最近立て続け上市された医師会で開催されたNovel Oral AntiCoagulantの学習会のメモ。
ワーファリン vit K anagonist (II, VII, IX, X 「肉納豆」、「なにくそ」の生合成抑制)
ワーファリンの投与は、心原性脳卒中を4.5%から1.4%に減らし、出血を1.3%から2%に増やしている。これと比較して、NOACは如何に？というのが下記試験。いづれもNEJMに発表されている。

• エリキュース(アピキサバン) 抗Xa阻害薬 ARISTOTLE ファイザー、ブリストル・マイヤーズ
• ブラザキサ(ダビガトラン) 抗IIa阻害薬 RE-LY ベーリンガーインゲルハイム
• リクシアナ(エドキサバン) 抗Xa阻害薬 ENGAGE AF 第一三共
• イグザレルト(リバーロキサバン) 抗Xa阻害薬 ROCKET AF バイエル

ユマニチュードの４本の柱

NHKで「ユマニチュード」の番組を観て、ネットで見つけた記事 "L'Humanitude, une philosophie au service des personnes âgées"の一部を訳してみた。

Cette méthode de soin repose sur un changement global de comportement des soignants :
本ケアメソッドはケア従事者の行動の世界的な変化に立脚する：

• Le regard : Il doit s'échanger face à face, les yeux dans les yeux, à hauteur du visage ;
• 眼差し：同じ高さで、顔と顔、目と目を交わす。
• La parole : Elle doit annoncer et expliquer chaque geste ;
• 語り：為すことを全て予め知らせ、声を掛けながら行う。
• Le toucher : Il s'agit de transformer le "toucher utilitaire" en "toucher tendresse" ;
• 触れ合い：「掴む」ことから「添える」ことへの転換が大切。
• La verticalité : Exit les toilettes effectuées au lit et les patients qui ne quittent plus leur matelas. Pour Yves Gineste, une personne âgée correctement accompagnée peut et doit vivre debout. La verticalité est l'une des caractéristiques qui nous distingue des animaux, d'où l'importance de lever la personne.
• 直立：床上での排泄や寝たきり患者をなくす。イブ・ジネストにとって、正しく付き添えば、高齢者は起きて生活できる。直立は、我々が動物と異なる特性の一つであり、そこに人を起こすことの大切さがある。

La mise en oeuvre de ces 4 préceptes doit permettre une meilleure écoute et une amélioration des soins, à condition bien sûr d'agir en fonction des situations et des personnes.
この４つの教えを実践すると傾聴が可能となり、ケアが改善する。状況と高齢者に応じた行動をするという条件付きだが。

参考文献

• 週刊医学界新聞：座談会　優しさを、伝える技術。高齢者ケアメソッド「ユマニチュード」

ベニテングタケ、サリン、マラチオン

中毒症候群(toxidrome)は臨床症状で下記に分類される。

1. Sympathomimetic toxidrome
2. Cholinergic toxidrome
3. Anticholinergic toxidrome
4. Salicylate
5. Serotonin
6. Opiate toxidrome.
7. Sedative/hypnotic toxidrome.

なかでも、２番目のcholinergicの症状の記憶法は、“SLUDGE-BBB” （Salivation、Lacrimation、Urination、Diarrhea、Gastrointestinal upset、Emesis、Bronchorrhea、Bronchospasm、Bradycardia）や"DUMBBELLS"（Diarrhea、Urination、Miosis、Bradycardia、Bronchospasm、Emesis、Lacrimation、Lethargy、Salivation、seizures）が有名。
原因物質には、旬なもの、身近なものが多い。マラチオンなどの有機リン系殺虫剤、カーバメート（カルバミン酸塩）、クサウラベニタケ、ツキヨタケ、テングタケ、イッポンシメジ、タマゴタケモドキなどのキノコ 毒やフィゾスチグミンなど。そもそも、ムスカリン自体が、ベニテングタケ(Amanita muscaria)に由来している。拮抗薬として、ベラドンナ(Atropa bella-donna)に由来するAtropineを用いる。

聴診の学習法

右記のリンクは、診断学の神様、ティアニー先生の新著。右胸心を「睾丸の診察によって診断できる唯一の先天異常」などのパールや聴診以外の診察所見、問診の仕方などのコツが満載である。付録のCD-ROMには先生御自身の心音の「口まね」の音声などが収録されている。ただ、動物の鳴き声も外国人と日本人には違うように聞こえるので、日本人の著者による「電子聴診器でぐんと身につく心音聴診技術: DVDで何度も聴けて音が見える新しい聴診学習法」 の赤石流擬声語で覚える心音のほうが、しっくり来るかもしれない。「〔3Mリットマン〕エレクトロニック ステソスコープ モデル3200 ブラック　[ANRテクノロジー][電子聴診器]」の使い方にページを割いているのも嬉しい。

インターネットのサイトでは、次の２つがお薦め。双方ともにiPhone対応アプリを準備している。

• "Easy Auscultation"：mobile対応ページが準備されており、Androidユーザも利用出来るのが嬉しい。
• "Blaufuss"：JAMAでもお薦めされている。Conti C. Blaufuss Sound Builder (Teaching Cardiac Auscultation). JAMA. 2012;307(6):617.

BMI=25の体重

健診の結果で肥満の判定をする機会は少なくない。BMI（ケトレー指数)が計算されていれば、日本肥満学会による「肥満症の診断基準と治療ガイドライン」に順じ、BMI＞25を１度肥満と判定することになる。

BMIが計算されていない場合、簡便法として、身長が2ｍ以下の場合は、体重(kg)＜身長(cm)－100であれば、25以下であることを知っておいて損はない。

もっと厳密にBMIが25のときの体重を計算したいときは、身長の半分の自乗の100倍で計算する。電卓では、身長の半分を入力して「××=」で２桁ずらすと体重が出るので、ちょっと楽になる。切れが良ければ、身長が1.6mなら64.0㎏、1.8mなら81.0㎏と、暗算でも大丈夫。

さらには、75～99の自乗の計算法「x^2 = (x+d)(x-d)+d^2」を知っておくと、偶数の身長の場合が、暗算で計算できるようになる。

75^2 = 100 × 50 + 25^2 = 5625   50^2 = 100 × 0 + 50^2 = 2500
76^2 = 100 × 52 + 24^2 = 5776   51^2 = 100 × 2 + 49^2 = 2601
77^2 = 100 × 54 + 23^2 = 5929   52^2 = 100 × 4 + 48^2 = 2704
78^2 = 100 × 56 + 22^2 = 6084   53^2 = 100 × 6 + 47^2 = 2809
79^2 = 100 × 58 + 21^2 = 6241   54^2 = 100 × 8 + 46^2 = 2916
80^2 = 100 × 60 + 20^2 = 6400   55^2 = 100 × 10 + 45^2 = 3025
81^2 = 100 × 62 + 19^2 = 6561   56^2 = 100 × 12 + 44^2 = 3136
82^2 = 100 × 64 + 18^2 = 6724   57^2 = 100 × 14 + 43^2 = 3249
83^2 = 100 × 66 + 17^2 = 6889   58^2 = 100 × 16 + 42^2 = 3364
84^2 = 100 × 68 + 16^2 = 7056   59^2 = 100 × 18 + 41^2 = 3481
85^2 = 100 × 70 + 15^2 = 7225   60^2 = 100 × 20 + 40^2 = 3600
86^2 = 100 × 72 + 14^2 = 7396   61^2 = 100 × 22 + 39^2 = 3721
87^2 = 100 × 74 + 13^2 = 7569   62^2 = 100 × 24 + 38^2 = 3844
88^2 = 100 × 76 + 12^2 = 7744   63^2 = 100 × 26 + 37^2 = 3969
89^2 = 100 × 78 + 11^2 = 7921   64^2 = 100 × 28 + 36^2 = 4096
90^2 = 100 × 80 + 10^2 = 8100   65^2 = 100 × 30 + 35^2 = 4225
91^2 = 100 × 82 + 9^2 = 8281    66^2 = 100 × 32 + 34^2 = 4356
92^2 = 100 × 84 + 8^2 = 8464    67^2 = 100 × 34 + 33^2 = 4489
93^2 = 100 × 86 + 7^2 = 8649    68^2 = 100 × 36 + 32^2 = 4624
94^2 = 100 × 88 + 6^2 = 8836    69^2 = 100 × 38 + 31^2 = 4761
95^2 = 100 × 90 + 5^2 = 9025    70^2 = 100 × 40 + 30^2 = 4900
96^2 = 100 × 92 + 4^2 = 9216    71^2 = 100 × 42 + 29^2 = 5041
97^2 = 100 × 94 + 3^2 = 9409    72^2 = 100 × 44 + 28^2 = 5184
98^2 = 100 × 96 + 2^2 = 9604    73^2 = 100 × 46 + 27^2 = 5329
99^2 = 100 × 98 + 1^2 = 9801    74^2 = 100 × 48 + 26^2 = 5476

８月５日からCOURSERAで医学教育の講義

来月５日から"Instructional Methods in Health Professions Education"という講義が始まります。シラバスは下記の通り。参考書も３冊挙げられています。Amazonへのリンクを張りましたが、いずれもKindle版があります。

１週目(8月5日)： Adult Learning Theory

• Learning styles and motivation
• Metacognition
• Social learning
• Professional identity formation

２週目(8月12日)：  Intended Learning Outcomes

• Bloom’s taxonomy
• Miller’s pyramid and clinical competence
• Kolb’s cycle of experiential learning
• Dreyfus model of skill acquisition

３週目(8月19日)：  Instructional design and individual assessment

• Multiple-choice question writing
• Skill assessment
• Oral presentations
• Rubrics and standardization

４週目(8月26日)：  Instructional techniques: Knowledge Transfer

• Active learning in large lecture formats
• Supportive questioning
• “Big Ticket” technique

５週目(9月2日)：  Instructional techniques: Skill Development

• Simulation
• Teaching with data
• Clinical reasoning

６週目(9月9日)：  Instructional techniques: Attitudes

• Reflection
• Feedback
• Incorporating art, music, and theater

７週目(9月16日)：  Instructional techniques: Teaching with technology

• Large lecture formats
• Synchronous vs. asynchronous formats
• High fidelity clinical simulations

８週目(9月23日)：  Application of instructional methods (capstone)

• Within learners’ specific context
• Sharing best practices with others

20回分のまとめ

Common Disease

1. 片頭痛診断メモ
2. 心房細動メモ
3. かぜと"かぜ"のように見える重症疾患
4. 腰痛のRed Flags
5. 急性胃腸炎！と思ったら、SFTS？

高齢者・在宅医療

1. 主治医意見書
2. 「コウノメソッド」
3. "No risk, no life."

患者教育・慢性病

1. 食事療法、カロリス？それともローカーボ？
2. 高血圧診療の話題
3. ２型糖尿病治療の課題と展望
4. 薬疹の分類
5. 重篤副作用一覧

EBM

1. Experience Based Medicineの陥穽
2. EBMの復習

小児医療

1. ワクチンについて
2. アナフィラキシー・ショックの易学

メンタルヘルス

1. プライマリ・ケア医のためのうつ病診療講座
2. 認知行動療法

緩和ケア

1. オピオイド・ローテーション

アナフィラキシー・ショックの易学

上記内容で書こうとしたら、統計データが見つからない！断片的に拾い集めて箇条書きにするとると、

• 1995年～2001年の7年間で食物アレルギーの死亡例19例で、原因内訳は、ソバ、甘海老、チョコレート、マグロが１例ずつ、他不明。
• 小中高での何らかのアレルギー有病率が、10〜20%程度、アナフィラキシー有病率が0.1〜0.3％程度。
• FDEIA(food-dependent exercise-induced anaphylaxis）は、有病率0.01%程度。
• 外因では、ハチ刺傷が多い。
• 薬剤は、造影剤、人血小板濃厚液、オキサリプラチンなどが多い。

お粗末なデータしか集まらない。しかし、小児の食物アレルギーによる死亡はマスコミの印象よりも、はるかに少ないということはわかった。むしろ、それに比べ、家庭内事故による死亡件数のほうがはるかに多く、先進諸国の中で断トツで、保育内施設での死亡は世界で１番少ないという事実はあまり報道されない。そして、アナフィラキシーショックを現場でエピペンを打たずに搬送されてくる。吉と出るか凶と出るか、資力をつぎ込んで治療をしても、救命しそこねると訴訟になり得る。エビデンスのない特定検診に予算がつぎ込まれ、肝心な疫学データの収集はされていない。何か、日本の社会というものの歪みが透けて見える分野ですね。

参照

• 2010 ACLS 要点　医療法人社団健育会西伊豆病院 仲田和正先生によるまとめ
• 保育所におけるアレルギー対応ガイドライン

急性胃腸炎！と思ったら、SFTS？

NEJMの４月21日号で報告されたSFTSの国内死亡例が13例になったというニュースがあったので、まとめてみた。（まとめている途中で、山口県感染症情報センターのページにまとまっているのを発見…orz）

まとめてみての感想は、もし初診で来たら、まず見逃すだろうなということ。対策としては、50代以上の有熱胃腸炎例では、補液の際に血小板をチェックすることぐらいしか打つ手はないかな。

1. 2012年秋、山口県の女性、発熱、嘔吐、下痢などの症状を訴え、約1週間後に死亡。 
2. 2012年秋、愛媛県の成人男性に発熱、食欲低下、下痢が出現した。５日目に死亡。
3. 2012年秋、宮崎県の成人男性に頭痛、発熱、下痢が出現した。その後脱力感と食欲低下が出現し、発症4日目にウイルス性腸炎の診断で入院となった。入院５日目に死亡。
4. 2012年夏、広島県の成人男性が死亡。
5. 2005年秋、長崎県の60歳代男性が死亡。
6. 2013年4月初旬、鹿児島県の成人女性が死亡。
7. 2012年6月、佐賀県の60代男性が死亡。
8. 2013年４月上旬、山口県の60代女性が発熱、意識障害等で入院。約１週間で死亡。
9. 2012年11月、高知県の60代男性が発熱と全身倦怠感により医療機関を受診。その後、全身症状が悪化し入院治療を行い、9日後に死亡。
10. 2013年5月24日、愛媛県の90代女性が発熱や吐き気を訴え、医療機関を受診し、6月上旬に死亡。
11. 2013年5月、高知県の70代男性が死亡。
12. 2013年5月25日、熊本県天草市の86歳女性に食欲不振などが発症。26日に受診。27日に入院したが6月4日に死亡。
13. 2013年7月上旬、岡山県の80代女性が死亡。

マダニ媒介性感染症には、他にも日本紅斑熱、Q熱、ライム病、ダニ媒介性脳炎などがあり、山に入るときは皮膚を露出しない、襟口をタオルで覆うなどの予防対策、それでも食われたときは虫体を毟らず医療機関を受診、さらに運悪く、その後体調を崩した時も早めに受診することを広く知らせる必要もある。

医療機関では、ダニツイスターを準備しておくと、除去は容易である。

「コウノメソッド」

「コウノメソッド」とは、名古屋フォレストクリニックの院長、河野和彦先生が提唱する認知症治療の極意。

著書を拝読した限りでは、患者や介護者の身になった治療方針やその経験と裏打ちする知識の深さには、ただ感服するばかりである。ただ、論の展開が性急で、語り口の断定調が、胡散臭さを醸し出している点が残念。

まずは、クリニックのホームページで要旨が公開されているので、試してみて、それぞれが判断するのがいいのかもしれない。参考として、御本人が何を重視されているか、コウノメソッド実践医加入条件を引用しておく。

【加入の条件】
実践医： 

• パーキンソニズムのある患者には、アリセプトの少量投与が処方できる体制にあること（相対条件）。 少量投与できなければリバスタッチパッチなどを代わりに処方すること。

• シチコリン注射を施行できる。フェルガード類の効果を否定しない。河野医師の処方が奏功している 患者が来院した場合、紹介状がなくてもその処方になるべく近いものを処方できる。 

協力薬剤師：

• オーダーメイド処方の大切さを理解し、実践医と協調して難しい調合をすることができる。 抗うつ薬、リスパダールの怖さを理解している。 

協力看護師：

• ニコリン注射の医師の指示のもとで打つことができる。地元から指示が出ない場合は、 河野和彦医師か もよりの実践医から指示を仰ぐ。

【加入後の権利】

• 河野医師にメールか FAX で難治患者の診断、治療、調合などについての質問ができる。いつでも脱退できる。

参照：「かかりつけ医のためのＢＰＳＤに対応する向精神薬使用ガイドライン」　厚生労働省

２型糖尿病治療の課題と展望

上記タイトルの講演へ出掛けました。ポイントを箇条書きにすると、

• HbA1cの目標は7.0%
• 予後を改善するためには、癌死を減らすことが必要。
• J-DOIT3の結果は２０１６年にオープンになるということ。
• 日本人と欧米人の糖尿病は病態が異なり、老化によるDMはサルコペニア対策も同時に考慮すべきこと。

そんなお話でした。ついでに、ジペプチジルペプチターゼ(DPP)IV阻害薬の一覧をどうぞ。

1. シタグリプチン(グラクティブ®/ジャヌビア®)
2. ビルダグリプチン(エクア®)
3. アログリプチン (ネシーナ®)
4. リナグリプチン（トラゼンタ®）
5. テネリグリプチン（テネリア®）
6. アナグリプチン（スイニー®）
7. サキサグリプチン（オングリザ®）

"No risk, no life."

医者として、「痩せろ、食べるな。」と葉っぱをかけることは多い。一方、在宅で高齢者を診ていると、明らかに食欲のある方のほうが元気だ。（元気だから食欲があるのかも知れない…）だから、高齢には、逆に「しっかり食べましょう。」と急かされることになる。食に関する指導に齟齬を生じることになるが、右の本では総死亡率曲線を援用して、その指導の変節点は70〜75歳が妥当ではないかと論じている。

体重のみをパラメータとすると、そうなのかもしれない。ところが、サルコペニアは「筋肉量の減少」、メタボリックシンドロームは「内臓脂肪の増加」なので、貯筋と減脂の両立は可能なわけだ。実際、サルコペニア肥満というのもある。ただ、体脂肪も筋肉量も正確な値を簡便に測定することは不可能であるため、体重であれこれ語ってしまうことになる。

最近は、信頼性に疑問符がつくものの、家庭用体重計でも体脂肪率が測定できる。これをもとに、除脂肪体重の半分が筋肉量と近似のもと体脂肪率を%Fとすると、下記の式が成り立つ。

筋肉重量／体脂肪重量 ＝ (100 − %F) ÷ 2 × %F

概算式ではあるが、比較的容易に筋肉脂肪比が計算できる。この式の特徴は、体脂肪率のみのパラメータで、体重が関与しないことである。しかし、下記参考文献によると、体脂肪率は生命予後の予測因子としては、あんまりあてにならないようだ[1]。

結局は、BMIあたりを目安にして、食欲旺盛な時期は「過食せず」、食に対する執着が失せてきたら「食べる」という、悪く言うと天邪鬼、良く言うと中庸の食事指導が、今のところ、最善解とならざるを得ない。

医食同源とは宜なるかな、食べることはリスクであり、生きるエネルギー源でもあるのだ。

高齢者の食欲不振の原因の覚え方を附しておく。
"Meals on Wheels" [2]

• Medication Effects 
• Emotional Problems (Major Depression) 
• Anorexia Nervosa or Alcoholism 
• Late-life paranoia 
• Swallowing disorders (See Dysphagia) 
• Oral factors (e.g. Poorly fitting dentures) 
• No Money 
• Wandering (Dementia related behavior) 
• Hyperthyroidism, Hyperparaythyroidism, Hypoadrenalism 
• Enteric problems (e.g. Malabsorption) 
• Eating problems (e.g. difficult self-feeding) 
• Low salt diet or low Cholesterol diet 
• Stones (Cholecystitis) or social problems (isolation)

文献
[1] Chantal Matkin Dolan, Helena Kraemer, Warren Browner, Kristine Ensrud, and Jennifer L. Kelsey. Associations Between Body Composition, Anthropometry, and Mortality in Women Aged 65 Years and Older. American Journal of Public Health: May 2007, Vol. 97, No. 5, pp. 913-918.
[2]Morley JE, Silver AJ. Nutritional issues in nursing home care. Ann Intern Med. 1995 Dec 1;123(11):850-9.

腰痛のRed Flags

診断で大事なのは、Red Flagsを見落とさないこと。下記の語呂合わせで覚えましょう。

TUNA FISH 

• Trauma 

• Unexplained weight loss 

• Neurological signs 

• Age 20歳未満55歳以上

• Fever

• Intravenous drug use 

• Steroids for long time 

• History of cancer

在宅においては、患者さん本人の他、介護者への配慮も必要になります。良質なエビデンスはないのですが、腰椎バンドの使用やボディメカニクスの理解が予防になる可能性があります。

重篤副作用一覧

「重篤副作用疾患別対応マニュアル（医療関係者向け）」を再構成したリンク集です。個人的な用途で作りましたが、折を見て更新します。

神経・筋骨格系

• 小児の急性脳症：例）テオフィリン
• 無菌性髄膜炎：例）乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン
• 急性散在性脳脊髄炎(ADEM)：例）インフルエンザＨＡワクチン
• 運動失調：例）
• 頭痛：例）塩酸バラシクロビル、インフリキシマブ
• 末梢神経障害：例）ボルテゾミブ、オキサリプラチン
• ギラン・バレー症候群：例）インフルエンザＨＡワクチン
• ジスキネジア：例）
• 痙攣・てんかん：例）
• 横紋筋融解症：例）アトルバスタチンカルシウム、プラバスタチンナトリウム、ベザフィブラート、シンバスタチン
• 白質脳症：例）メトトレキサート、タクロリムス水和物、フルオロウラシル、テガフール・ギメラシル・ オテラシルカリウム
• 薬剤性パーキンソニズム：例）

精神

• アカシジア：例）
• セロトニン症候群：例）塩酸パロキセチン水和物
• 新生児薬物離脱症候群：例）
• 薬剤惹起性うつ病：例）ペグインターフェロン アルファ－２ａ （遺伝子組換え）、ペグインターフェロン アルファ－２ｂ （遺伝子組換え）
• 悪性症候群：例）ハロペリドール、カベルゴリン、リスペリドン、塩酸パロキセチン水和物、オランザピン、フマル酸クエチアピン、塩酸アマンタジン

感覚器

• 薬物性味覚障害：例）
• 角膜混濁：例）
• 網膜・視路障害：例）
• 緑内障：例）
• 難聴：例）アミノグリコシド系抗菌薬、白金製剤、サリチル酸剤、ループ利尿剤

口腔

• ビスホスホネート系薬剤による顎骨壊死：例）
• 薬物性口内炎：例）
• 抗がん剤による口内炎：例）テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム

循環器

• うっ血性心不全：例）塩酸ピオグリタゾン
• 心室頻拍：例）塩酸ピルジカイニド、塩酸ベプリジル

呼吸器

• 急性好酸球性肺炎：例）
• 肺胞出血（肺出血、びまん性肺胞出血）：例）
• 肺水腫：例）
• 胸膜炎、胸水貯留：例）
• 間質性肺炎：例）
• 急性肺損傷・急性呼吸窮迫症候群（ALI/ARDS）：例）
• 非ステロイド性抗炎症薬による喘息発作：例）

消化管・肝・膵

• 消化性潰瘍：例）
• 重度の下痢：例）
• 麻痺性イレウス：例）
• 偽膜性大腸炎：例）
• 薬物性肝障害：例）
• 急性膵炎：例）L-アスパラギナーゼ

腎臓・泌尿器

• 腫瘍崩壊症候群：例）
• 急性腎盂腎炎：例）
• 腎性尿崩症：例）
• ネフローゼ症候群：例）
• 急性腎不全：例）
• 間質性腎炎：例）
• 出血性膀胱炎：例）
• 尿閉・排尿困難：例）

代謝・内分泌

• 高血糖：例）
• 低血糖：例）
• 甲状腺中毒症：例）
• 甲状腺機能低下症：例）
• 偽アルドステロン症：例）
• 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）：例）

血液

• 薬剤性貧血：例）
• 再生不良性貧血：例）
• 無顆粒球症：例）
• 出血傾向：例）
• 血小板減少症：例）
• 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）：例）
• ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）：例）
• 血栓症（血栓塞栓症、塞栓症、梗塞）：例）
• 播種性血管内凝固（DIC）：例）

皮膚

• 接触皮膚炎：例）
• 急性汎発性発疹性膿疱症：例）
• スティーブンス・ジョンソン症候群：例）
• 中毒性表皮壊死症（中毒性表皮壊死融解症）：例）
• 薬剤性過敏症症候群：例）

過敏症

• アナフィラキシー：例）
• 血管性浮腫：例）バルサルタン
• 喉頭浮腫：例）
• 非ステロイド性抗炎症薬による蕁麻疹/血管性浮腫：例）

骨

• 特発性大腿骨頭壊死症：例）プレドニゾロン
• 骨粗鬆症：例）プレドニゾロン

がん

• 手足症候群：例）カペシタビン、テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム、フルオロウラシル、テガフール・ウラシル、ソラフェニブ、スニチニブ

認知行動療法

うつ病の非薬物療法の一つに、認知の歪み(cognitive distortion) を正す認知行動療法がある。最近は、マインドフルネスとアクセプタンスなどと仏教の焼き直しみたいな様相を呈していますが、一世代前のデビッド・D・バーンズは、１０種類の認知の歪みを挙げています。

1. 全か無か思考(all-or-nothing thinking) よくイデオロギー闘争のスローガンなどに見られる二者択一思考である。有名なものにPatrick Henryの"Give me liberty, or give me death!"などの言葉があります。Polarized Thinking、“Black and White” Thinking、二分法思考(dichotomous thinking)、悉無律などとも呼ばれます。しかし、実際の世の中は割り切れず、ミスチルのGIFTじゃないけど「白と黒のその間に無限の色が広がってる」わけです。
2. 過度の一般化(over-generalization) "Never twice without thrice."（２度あることは３度ある）とは言いますが、１，２度失敗したからって、自分は失敗しかしないんだと一般化する必要はありません。エジソンのように“I have not failed. I’ve just found 10,000 ways that won’t work.”と開き直ることが肝要です。
3. 心のフィルター(mental filter) "Is the glass half empty or half full?"（コップは半分入ってるのか半分からなのか？）という有名な質問があります。同じ状態でも、人によって見方が変わってくるものです。
4. 拡大解釈と過小評価(magnification and minimization) "Make a mountain out of a molehill"（もぐら塚から山を作る）という言葉があります。大袈裟に言う事の比喩ですが、自分について短所を拡大解釈したり、長所を過小評価したりは精神衛生上良く有りません。むしろ、Illusory superiority、above average effect、superiority bias、leniency error、sense of relative superiority、the primus inter pares effect、the Lake Wobegon effectなど色々な名称がありますが、世の中の大半の人が平均以上に優秀と思っているそうで、そのくらい自信過剰なくらいが、調度よいのかもしれません。
5. 感情的決め付け(emotional reasoning) 感じたことを事実と思ってしまうこと。
6. マイナス化思考(disqualifying the positive) 自分にとってよいことも裏を勘ぐってマイナスのことに考えてしまうこと。天邪鬼な皮肉屋さんてところでしょうか。 
7. 結論の飛躍(jumping to conclusions)相手のことを読み過ぎたり(mind reading) 未来のことを予測(the fortune teller error) したりして、それを事実と思い込み、空回りすること。 
8. すべき思考(should statements)物事をするときに、「～すべき」、「～しなければならない」という強迫観念に似た切迫感や焦燥感に駆られてしまうこと。Albert Ellisは"masturbation"に擬えて"musturbation"と呼んだ。その程度を和らげて、「～したらまし」といった具合に解釈するのがましで、さらには「～したい」と外部強制的でない内面的な動因の高まりへの置き換えです。 
9. レッテル貼り(labeling and mislabeling) シェークスピアの「ハムレット」に"Frailty, thy name is woman."（弱き者、汝の名は女なり）という言葉がありますが、自分で自分のことを負け犬、負け組、落伍者などのレッテルで自分を括ってしまうこと。
10. 個人化(personalization)  "Remorse is lust's dessert."（自責は欲望の次）という諺の言うとおり、通常は、食欲、睡眠欲、性欲など基本的な欲求が満たされないと、他人に対する思いやりや自己反省などの余裕はないのが普通です。しかし、大切な人を失うなどのストレス下では無用な自責の念に苛まされることがあります。この過度の自責を個人化と言うそうです。

と書いていて、うつ病の方は基本的に無力な自意識過剰状態にあるのかもしれないと思いました。社会における"one of them"感の喪失と言い換えてもいいかもしれません。そして、自己に執着して、意識上の人間の数 n が少なくなると、正規分布的な考え方が二項分布的になってしまうのも仕方が無いかもしれません。しかし、これは病気の原因なのか、それとも結果なのか難しいところです。老化により世間とのチャンネルが減ることや痛みにより「今、ここ」に繋ぎ止められることが、うつの引き金になるのももっともなことです。そして、認知行動療法が、無我を謳う禅宗に近づいていくのも納得が行くのです。

EBMの復習

紛らわしいEBMの公式をまとめておきます。

	疾患あり	疾患なし	合計
検査陽性	真陽性(a)	偽陽性(b)	a+b
検査陰性	偽陰性(c)	真陰性(d)	c+d
合計	a+c	b+d	a+b+c+d

• 感度(sensitivity) = 真陽性率 = a/a+c
• 特異度(specificity) = 真陰性率 = d/b+d
• 有病率(prevalence) = a+c/a+b+c+d
• 正確度(accuracy) =  a+d/a+b+c+d
• 偽陽性率(false positive) = type I error = b/b+d
• 偽陰性率(false negative) = type II error = c/a+c
• 陽性的中率(positive predictive value) = a/a+b
• 陰性的中率(negative predictive value) = d/c+d
• 陽性尤度比(positive likelihood rate) = 感度/(1-特異度)
• 陰性尤度比(negative likelihood rate) = (1-感度)/特異度

薬疹の分類

1. 固定薬疹：解熱鎮痛消炎剤、抗菌薬、睡眠剤、抗痙攣薬、精神神経用薬、下剤（同じ部位に繰り返しできる。多くは色素沈着を残す。時に水疱をみる。） 
2. 蕁麻疹型：抗菌薬、解熱鎮痛剤、局所麻酔剤、造影剤（薬剤を使用して数分以内に現れる。時にショック症状。） 
3. 播種性紅斑丘疹型(麻疹・中毒疹型）：抗菌薬、睡眠剤、解熱鎮痛剤、 抗リウマチ薬、精神神経用剤、利尿剤（ほぼ全身均等に紅斑、丘疹が出る。）
4. 湿疹型：抗真菌剤、 消毒剤、抗菌薬、 化学療法剤、ステロイド剤、抗ヒスタミン剤（接触性皮膚炎の様な多彩な皮疹、かゆみが強い、リンパ腺腫大。 パッチテストで陽性が出やすい。） 
5. 紅皮症型：リウマチ治療薬、抗菌薬、睡眠剤、解熱鎮痛剤、痛風治療剤、精神神経用剤、利尿剤（全身が赤くなり、落屑。肝臓、腎臓障害を伴うことがある。）
6. 多形紅斑型：抗菌薬、解熱鎮痛剤、睡眠剤、ワクチン（滲出性の紅斑がたいてい左右対称に出る。）
7. 粘膜皮膚眼症候群型：抗菌薬、解熱鎮痛剤、睡眠剤、ワクチン（多形紅斑の皮疹の他に眼瞼、外陰部、口唇にもびらん、紅斑などが出る。 ）
8. 中毒性表皮壊死剥離型（ＴＥＮ）：抗菌薬、解熱鎮痛剤、睡眠剤、痛風治療剤、抗痙攣薬（死亡率が高い。薬剤摂取後、急に発熱、倦怠感、リンパ腺の 腫脹などを伴い、紅斑、水疱、表皮剥離が体の広い 範囲に生じる。早急な入院治療が必要。 初期の鑑別に咽頭の発赤が参考になる。）
9. acute generalized exanthematous pustulosis （ＡＧＥＰ）：抗菌薬、非ステロイド系消炎剤（間擦部に生じる紅斑、多数の無菌性膿疱を認める。 症状や検査所見は重症を思わせるが、予後は良好なことが多い。）
10. （扁平）苔癬型：降圧剤、利尿剤、精神神経用剤、不整脈治療剤、手背、両上肢の日光に当たる部位に初発することが多い。（かゆみが激しい。 発病まで数ケ月かかることもしばしばである。） 
11. 水疱型：睡眠剤、化学療法剤（固定薬疹、多形紅斑型、粘膜皮膚眼症候群型、ＴＥＮの症状の初期症状と鑑別が重要。 ）
12. 紫斑型：リウマチ治療薬、抗菌薬、睡眠剤、解熱鎮痛剤、痛風治療剤、精神神経用剤、抗癌剤、利尿剤（血液障害による場合と血管壁の障害による場合がある。）
13. 色素沈着型：経口避妊薬、降圧剤、抗癌剤、精神神経用剤（メラニン色素や薬剤その物の色。）
14. 痤瘡型：副腎皮質ホルモン、抗結核剤、睡眠剤（背部に多い。時に顔面。）
15. 光線過敏型：抗菌薬、利尿剤、糖尿病剤、精神神経用剤（顔面、頚部、手から上肢などの日光にあたる部位にできる。 色素沈着や白斑を残すことがある。） 
16. 結節性紅斑型：抗菌薬、経口避妊薬（下腿伸側の有痛性の紅斑、しこり。 ）
17. ＳＬＥ型：降圧剤、抗不整脈薬、抗痙攣剤、抗菌薬発熱（リンパ腫大、関節痛などを伴う。 ）
18. 脱毛：抗癌剤 エトレチネート、抗甲状腺剤（主に頭髪。）
19. 多毛：副腎皮質ホルモン、抗痙攣剤（四肢、体幹時に顔面。） 
20. 乾癬様皮疹：βブロッカー
21. 角化異常：砒素（以外に多く、掌蹠に角化が起こる。）