【補遺】特発性浮腫の診断基準

【Thornの診断基準】
下記3項目をすべて満たしたとき特発性浮腫と診断する。

1. 朝夕の体重差が1.4kg以上。
2. 浮腫をきたす器質的疾患の除外。
3. 精神障害がある、または、感情が不安定。

【Mckendryの診断基準】
下記ポイントの合計が16点以上のとき特発性浮腫と診断する。

1. 月経と無関係に顔面、体幹あるいは上肢に非圧痕性の浮腫を認める。→５点
2. 午前8時から午後8時の間で2ポンド(=0.9kg)の体重増加が少なくとも3日に1回認められる。→５点
3. 月経と無関係に一日4ポンド(=1.8kg)の体重増加。→４点
4. 浮腫の期間に神経緊張、落ち込み、いらいら、頭痛。→４点
5. 月経機能不全の既往。→３点
6. 糖尿病、過熟児、尿糖、流産あるいは機能性低血糖の既往。→３点
7. 糖尿病あるいは過熟児の家族歴。→２点
8. 神経質な性分かつ/あるいは自律神経失調。→２点
9. 肥満。→１点
10. 発症が20～60歳。→１点

【文献】

1. Thorn GW: Approach to the patient with "idiopathic edema" or "periodic swelling". JAMA 206: 333, 1968.
2. McKendry JBR, Mc MacLaren and GM Bloom, Idiopathic intermittent edema of women and interpersonal conflict. In: Psychosomatic medicine. Excerpta Med Int Congr Ser (1966)

特発性浮腫(fluid-retension edema)

今日は、研修医の先生の講義でした。特発性浮腫の症例提示後、以下について教えていただきました。

浮腫の問診

• 経過：急性か慢性か、周期的か、生理との関係
• 特徴：全身性か局所性か、起立により増悪するか
• 程度：体重の増減、pittingかnon-pittingか
• 基礎疾患の有無：心・腎・肝・内分泌疾患、悪性腫瘍、重症感染症など。
• 既往歴：乳がん・甲状腺手術、放射線療法
• 職歴：職種、姿勢、暴露物質
• アレルギー歴：食物、薬剤、化粧品、虫さされ
• 薬歴：NSAID、ステロイド、甘草、Ca拮抗薬、利尿薬
• 随伴症状：食欲、脱力など

特発性浮腫とは？

閉経前の女性のみに生じ、20～30代に多い。体液貯留性浮腫、起立性浮腫、周期性浮腫などの異名もあるが、症状は月経周期を通じて存在し、月経前浮腫とは区別すべきである。起立により病的な体液貯留を生じ、典型的には一日を通じ1.4kg以上の体重増加を示すが、0.7kg程度しか増えないこともある。患者は、足のむくみに加え顔や手のむくみを訴えることが多い。確認の検査としては、体重日記や水負荷試験が有用だが、診断は通常問診や身体診察により浮腫を来す全身性疾患を除外したのちになされることが普通である。確認試験は、特発性浮腫の診断が濃厚な場合のみなされる。肥満やうつがこの病態と関連している可能性があり、利尿剤の濫用がよくみられる。

利尿薬抵抗性

利尿剤の作用そのものが遠位部でのNaClの再吸収率を上げ、抵抗性を獲得している。従ってサイアザイドやK保持性利尿薬の併用は理にかなっている。

参考文献

• 「浮腫のメカニズムと利尿薬」名古屋市立大学大学院医学研究科 第三内科講義資料
• Approach to leg edema of unclear etiology. J Am Board Fam Med. 2006 Mar-Apr;19(2):148-60.
• Diuretic resistance: physiology and therapeutics. Semin Nephrol. 1999 Nov;19(6):581-97.

　講義後の議論で、利尿剤の濫用に関して、患者の希望に安易に答えてしまう医療者が引き金を引いていることも否めず、代替え案として、水毒の治療に使われる五苓散の処方も提案されました。甘草を含まないため偽性アルドステロン症も起こしません。この漢方薬は、感染性胃腸炎にも効果があり、昨年の旅行医学会では、飛行機頭痛への効果が報告されており、旅行者には有用な薬剤といえるかもしれません。

【番外】書評：「城砦」AJクローニン

久しぶりに小説を読んだ。私も働いたことのある炭鉱街というシチュエーションでキャリアを始めた医者の物語と聞いたので、親近感を覚え、中古本を探してまで読み始めた。日焼けした紙に小さな活字、ちょっと時代がかった文体という悪条件に拘らず、一気に読み通せた。端的に言うと、「ER緊急救命室」の昔の英国の小説版といったところか。ERを全部見る時間があれば、30回は読めるでしょう。医者だった著者の半自伝でありながら、1921年に南ウェールズの炭坑町に赴く青年医師の教養小説(Bildungsroman)という形をとっている。私は医学部に入る以前に身近に医者もいなかったから、渡辺淳一さんの「白夜」でそのキャリアに親しんだ。そしてその主人公の如く流されるまま医師のキャリアを積んだ。しかし、もし、その時に読んだ本がこの「城砦」であったなら、自分の人生も変わったものになったのではないかと後悔している。ぜひ、医学部を目指す高校生、医学生のためにも文庫本で復刊を願う作品である。年数の経った医者にとっては、陳腐で説教臭いストーリーであるかもしれない。でも読む価値はある。というのは、自分の中に棲む「天使と悪魔」を自覚することができる、そして医療を悪くしているのは、厚生労働省でも、大学医局でも、医師会でも、金儲けに勤しむ医者と薬屋でも、モンスターペイシャントでもなく、それぞれの悪意のない怠惰の複雑系が我々に「城砦」として立ちはだかっていることを知ることになるからだ。

時間のない方のための３分で読める要約は、「世界文学案内vol.65」にある。もう少し詳しい内容に興味のある方は、英語になるが、Googleブックスで"Doctors in fiction: lessons from literature"の第5章でストーリーを読むことができる。ここでは、敢えて車輪の再発明をすることは避け、３点ほど印象に残ったことを記すに留める。

まず、英国医学会加入のため、主人公がアベイ卿による口頭試問を受けるシーンが印象深い。職業上のプリンシプルを問われて、

「わたくしはーわたくしは、どんなことでも、はじめからむやみに信じないようにと、いつも自分にいいきかせているつもりです。」（竹内道之助訳）
"I suppose--- I suppose I keep telling myself never take anything for granted."

と答え、それをアベイ卿が200%に評価するところ。プリンシプルに対するこの答えは一種の禅問答にも近いが、日々臨床に携わっている者としては、常に矛盾を抱えつつ、ひとつのことから不即不離でいることの大切さは身にしみている。患者も嘘をつくし、高名な医者も間違える。ましてや凡庸な自らの頭を信じてはならない。醒めたメタ認知と「卵を一つの籠に入れない」ことが大切と考えている我が意を得たりと感じた次第である。

次に、チャップリン、1925年にノーベル文学賞を受賞したバーナード・ショー、ディケンズと並び称されたアンソニー・トロロープ、マルクス兄弟といった当時のイギリスの文化背景が描かれているのが楽しい。

最後に、第二次世界大戦に勝利した直後の選挙であった1945年7月の英国選挙、チャーチル率いる保守党が、"From the cradle to the grave"をスローガンとした労働党に大敗した。そして著者も勤務したTredegarという街の炭鉱夫であったAneurin Bevanが厚生省大臣となり、当時先進的であった出身地の共済システム"Tredegar Medical Aid Society"を全国版にしたのが、現在の"National Health Service"なのでした。何か歴史の因縁を感じるので、機会があれば、もう少し詳しく調べてみたい。

伝染性単核球症

【はじめに】
　前回の抗菌薬のまとめでも指摘されたが、アモキシシリンやアンピシリンの投与では95%以上、その他のβラクタム剤の投与で40-60%で麻疹様皮疹を引き起こすとされる[1]。一般外来で9%を占めるとされる咽頭炎のうち、A群連鎖球菌による咽頭炎は小児例の15-30%、成人例の10%を占める[1]。一方、伝染性単核球症は咽頭炎を呈する成人の2%を占めるに過ぎない[2]。一般外来で通常年間1－4例を数える程度である[2]。A群連鎖球菌感染が確認されれば、リウマチ熱予防のために抗菌薬の投与が必要になる。伝染性単核球症患者のうち3-30%が溶連菌感染を合併している[2]と言われ、EBV感染は独立した評価が必要になってくる。

【疫学】

• 感染は主に唾液を介してであり、俗称「キス病」と言われる所以である。
• 血清学的調査では、成人の95%が感染しており、半数は1歳から5歳の間に不顕性感染または軽微な症状でEBVに初感染し、残りの半数は十代で感染し、伝染性単核球症を発病する。
• 発症には、性差はなく、季節差もないとされる[1],[2]が、夏期に多いという報告[3]もある。私見では、夏期に多いというのは頷ける。
• 潜伏期は4-8週と推定されている。
• 10-19歳で6-8/1,000の発症率。
• 10歳未満、30歳以上では、1/1,000未満の発症率。
• 入隊あるいは大学入学した青年層で11-48/1,000の発症率。

【診断】

• 古典的三徴は、咽頭炎、発熱、リンパ節腫脹で、その80%はEBV感染が占める。他にHHV6(＜10%)、CMV(5-7%)、Toxoplasma gondii(＜3%)、HIV(＜1%)感染でも同様の症状があり、Monospot検査の偽陽性も報告されている[2]ので、妊婦では各感染の除外が必要である。[1]
• Monospot（ヘテロフィル抗体検査）では、発症１週までは25%、2週までは5-10%、3週までは5%程度偽陰性となり、12歳以下では50-75%が偽陰性となる。一旦陽性になると1年以上陽性が継続することがある。[1]
• 10～30歳の患者さんで咽頭痛、倦怠感、口蓋の点状出血、後頸部・耳後・腋窩・鼠径部リンパ節腫大を呈する場合は伝染性単核球症を疑うべきである(Grade B)。[2]
• 20%以上の異型リンパ球増多あるいは50%以上のリンパ球増多があり、10%以上の異型リンパ球増多があれば、伝染性単核球症を示唆する(Grade C)。[2]
• 私見では、リンパ球／白血球数比が0.35以上で感度90%、特異度100%という報告もある[4]が、かなり眉唾。
• 触診上の脾腫は、感度7%、特異度99%である。
• 入院した伝染性単核球症例では、超音波上、脾腫は100%、肝肥大は50%に認めたという報告がある。[2]
• トランスアミナーゼの上昇の感度は50%程度である。
• VCA抗体IgMは感度、特異度ともに高いが、保険点数230点、2-3日を要し、スポーツ選手など早くに白黒つけなければならない患者に初回での検査が推奨されている。EBNA-IgG陽性なら既感染を示唆する。
• 有名なHoagland基準（リンパ球50%以上、異型リンパ球10%以上、発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹あり、抗体検査陽性）は特異度は高いが、感度は50%程度である。[2]

【治療】

• 基本的には対症療法を行う。熱や筋肉痛に対しては、NSAIDかアセトアミノフェン、咽頭痛に対しては、トローチ、スプレー、2%キシロカインでの含嗽。
• 伝染性単核球症の治療には、ステロイド、アシクロビル、抗ヒスタミン薬のルーチンの投与は薦められない(Grade B)。[2]
• ステロイドは、呼吸苦時や咽頭浮腫が強い時には有用かもしれない(Grade C)。[2]

【患者さんへの説明】

• 安静は回復を遅らせるという古い報告もあり、なるべく通常の生活を指示する。[2]
• 倦怠感、筋肉痛、眠気が急性感染が治癒したあとも数カ月持続するかもしれない(Grade B)。[2]（疲労感は13%で、眠気は9%で6ヶ月持続する。）
• 伝染性単核球症の患者さんは症状出現時から少なくとも4週間、症状が消失するまで接触や衝突のあるスポーツに参加するべきではない(Grade C)。[2]
• 大多数の成人が抗体を持っているので、特別な感染防御策は必要ない。

【Clinical Pearl】

• 別名、腺熱。熱のある患者さんには、リンパ腺の触診は必須。
• 時間さえあれば、超音波検査は有益。

【参考文献】

[1] Infectious Mononucleosis N Engl J Med 2010; 362:1993-2000 May 27, 2010  

[2] Epstein-Barr Virus Infectious Mononucleosis Am Fam Physician. 2004 Oct 1;70(7):1279-1287. 

[3] Clinical and laboratory presentation of EBV positive infectious mononucleosis in young adults. Epidemiol Infect. 2003 August; 131(1): 683–689.  

[4] Lymphocyte–White Blood Cell Count Ratio A Quickly Available Screening Tool to Differentiate Acute Purulent Tonsillitis From Glandular Fever Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(1):61-64.

抗菌薬のまとめ

今回は、研修医の先生に抗菌薬の使い方を講義していただいた。

ペニシリン系の分類

1. PCG（点滴：注射用ペニシリンGカリウム、内服薬：バイシリンGカリウム）
2. アミノペニシリン（点滴：ビクシリン、内服薬：パセトシン、アモリン）→細菌性と確定した急性咽頭炎、対症療法で治らない急性中耳炎、対症療法で治らない急性副鼻腔炎、肺炎球菌による軽症肺炎、梅毒（プロベネシド併用）
3. 黄色ブドウ球菌に効くペニシリン（日本にない）
4. 緑膿菌用ペニシリン（点滴：プランジン）
5. ベータラクタマーゼ阻害薬入りペニシリン（点滴：ピシリバクタ、スルバクシン、内服薬：オーグメンチン）→憩室炎など腹部感染症、動物咬傷、アモキシシリン難治例

セファロスポリン系の分類（腸球菌とリステリアには効かない！）

1. 黄色ブドウ球菌やレンサ球菌に主に使える「オレセファ」（点滴：セファメジン、タイセゾリン、内服薬：ケフポリン）→SSTI
2. ペニシリン耐性の肺炎球菌、多くのグラム陰性菌をカバーし、市中肺炎や尿路感染症に使い勝手がよい「ハニセファ」（点滴：セフトリアキソン、ロゼクラート）
3. 嫌気性菌をカバーし、腹部骨盤系の感染症に使いやすい「ケセファ」（点滴：セフメタゾール、内服薬：セフジニル、メイアクト） →顔面の蜂窩織炎、原因不明の市中肺炎
4. 多くのグラム陰性菌に加え、緑膿菌に効果のある「リョクセファ」（点滴：モベンゾシン）

その他の抗菌薬

• マクロライド→異型肺炎、百日咳、STD、猫ひっかき病、ピロリ菌除菌
• ST合剤→膀胱炎、オレセファで治らないSSTI、PCP予防
• ドキシサイクリン→市中肺炎、STD、ツツガムシ病、梅毒
• ニューキノロンは、他剤との相互作用あり、結核の見逃しにつながる恐れがあるので、可及的に外来では使用しない。

私が研修医だったころは、モダシンは、ばい菌を「一網打尽」にするなんて信じてましたから、最近の研修医は非常に優秀です。